产褥热之战:是谁终结了母难日?

  作者:棒棒医生
  来源:科学猫头鹰

  一个新生命诞生,很可能需要付出母亲的生命,这就是“母难”。19世纪的产科学尽管有了巨大的进步,“母难”并没有完全解决,主要是产褥热。同其他瘟疫一样,这也是一个古老的医学难题。直到20世纪30年代,人类对于感染性疾病还几乎一筹莫展。

  猜测

  早在古希腊,希波克拉底的医学格言中就有这样的判断:“孕妇患上子宫丹毒,则为死症”。所谓“子宫丹毒”就是产褥感染的一种。医圣说,染上了,必然死亡。

  由于古代接生都是在家里,产褥热似乎并不常见。到了17世纪,随着城市扩张和大型医院的出现,产褥热变成了一种医院瘟疫。1646年,法国巴黎最大和最贫穷的医院“天父旅馆医院”的产科病房爆发了第一场产褥瘟疫。产妇在生孩子后几小时就出现高热、子宫坏死变硬、腹部膨胀,产妇痛苦异常,往往几天就死去。

  没有人知道产褥热的病因是什么,只有各种各样的猜测,毒气、乳汁代谢、孕妇压力、营养、血液腐败、不完善的下水道系统、邪气等等。

  最正统最经典的就是“邪气”理论。当时有一种做法,焚烧发生产褥热瘟疫的床上用品,火药薰房间,重新粉刷墙壁,甚至重新购置病床。这样确实能暂时“消灭”产褥热,但并不彻底,产褥热仍会再发。

  产褥热成为城市医院挥之不去的幽灵。医生们试用了强通便剂、大量放血、拔火罐(是的,传统医学几乎都会拔火罐)、蚂蝗吸血、子爵夫人灰(奎宁)等当时能想到的一切方法,都挽救不了产褥热病人的生命。这些稀奇古怪的理论和疗法很像中医。

  在中国,正宗中医要求坐月子要坐百日,不单不能梳头洗脚(洗澡更是免提),还不能见风,不能动七情六欲,还要喝童子尿。古人之所以有如此多的禁忌,是因为痛感产后疾病的可怕。而无知导致的疑神疑鬼,把一切能想到的可能性都怪上了。

  不同的人有不同的经历和体验,都坚信自己是对的,别人是错的。科学医学产生之前,中外同理。

  由于医学落后和文化禁忌,古代中国医生对于生产过程、产道解剖结构及其生理几乎一无所知;接生婆毫无医学训练,她们注定难登医学的大雅之堂,更丝毫没有话语权。她们的接生经验中,可能有益的部分在古老医书中没有记载。也就是说,古代产科著作都是不从事接生的落魄文人医生闭门造车的产物。

  1901年,英国妇产科医生波尔特到福州行医,他看到接生婆为了给婴儿“开路”,经常用长指甲代替手术刀,抓破孕妇的产道,造成各种人为创伤,导致产褥感染。美国女传教士道济也曾记载其亲历的中国旧式接生场景:孕妇难产,婴儿脚先露,接生婆给露出的脚套上一只小鞋,那意思是要婴儿自己“走”出来(“医者意也”嘛)。婴儿自然“走”不出来,于是大人孩子双双殒命。

  其时在19世纪末20世纪初,西方妇产科已经脱离外科而成为独立学科,产科病房、麻醉术、产钳、产后输血、微生物和病理、产道解剖等各方面都获得了惊人进展。道济没想到中国接生还处于野蛮时代,她为中国母亲的遭难大哭一场。8年后(1885年),她筹足了资金,带着西医新接生法,到北京建立了“道济医院”,这是中国第一所为母亲而建立的医院。

  洗手

  直到19世纪中期,产褥热在匈牙利维也纳出现革命性的转机。

  维也纳产科医院是当时世界上最大的产科医院之一,其中有一位年轻、秃顶、易激动的产科医生塞麦尔维斯(Semmelweis, Ignaz Philipp,1818~1865)对产褥热非常感兴趣。

  医院有两个产房,一区由教授和医学生接生,相当于VIP产房;二区由接生婆接生,相当于惠民病房。诡异的是,条件优越的一区产妇死亡率竟然是二区的3倍,死因正是产褥热。如果说拥挤和空气污浊是产褥热的原因,那么,以贫民病人为主的二区应该更糟糕。

  当时的西医已经把疾病建立在解剖和病理的坚实基础上,塞麦尔维斯和其他医生一样,热衷于尸体解剖,试图从中找到真正的病因。无数次失败后,发生了一件意外:他的同事雅各布・科里兹卡(Jakob Kolletschka)在尸体解剖时不慎被刀割破手指,随后出现发热、头痛、腹痛,几天后就死了。表现和产褥热颇 为类似。

  塞麦尔维斯灵光一闪,难道是医生的手接触了产褥热尸体上的某种“毒”(那时还没有细菌的概念),然后传给了孕产妇,从而导致产褥热?其时,科赫、巴斯德、李斯特等大师还没有证明细菌传播疾病,没有医生会觉得自己的手很脏,即使洗手也只是以肉眼干净为度。医生做完解剖后(当时也不戴手套)往往直接给孕妇检查或接生,他们接生的产妇死亡率高于不从事解剖的接生婆。

  塞麦尔维斯决定试一试,规定医学生做完解剖后检查产妇和接生前必须洗手,不是用肥皂,而是用具有消毒作用的氯化钙水(一种漂白粉)洗手。这一洗,立竿见影地将死亡率从10%以上降到3%,效果惊人!几千年来,杀人无数的恐怖的产褥热,其真凶原来并不是什么邪气、中毒,自然也不是阴阳失调、气血亏虚、败血不散,而是接生者不干净的手!

  塞麦尔维斯感到深刻的内疚:“我必须承认,只有上帝才知道我杀死了多少年轻女性,我接触尸体的数量远远超过其他产科医生。”他的同行们却觉得受到了极大的侮辱――医生视为尊严的救命之手竟然成了杀人之手――这无法接受!

  塞麦尔维斯把他划时代的发现用详实的数据和朴实的语言写成了一本《产褥 热的病因、症状及预防》,这本书被誉为“科学史上最有说服力、最具革命性的作品之一”。然而他却被关到精神病院,罹患败血症而死,享年47岁。 仅仅20 年后,巴斯德、李斯特等证明了细菌、疾病传染和消毒的理论,并付之以卓越的实践,塞麦尔维斯才得到认可。他被尊为“母亲的救星”,他的故乡布达佩斯为他建立了纪念馆。

  “魔弹”

  塞麦尔维斯的功劳才是“治未病”,即预防产褥热的发生。他做到了。产褥热在他之后确实大大减少了,但是,在已经发生产褥热的病人中,死亡率并没有下降,还是维持在5%~25%的高水平。因此,寻找能够对付产褥热病菌(已经明确是一种链球菌)的有效药物成为那个时代医学家们最迫切的追求。

  英国夏洛特女王医院产科医生伦纳德・科里布鲁克(Leonard Colebrrook) 倾注了数十年的精力进行产褥热的治疗实验。他首先想到的是砷化物(与中医“以毒攻毒”思想相似)。链球菌够毒,砷化物也够毒,超过100名产妇实验的结果是彻底的失败。“毒”攻不了“毒”,反而毒上加毒。其他的实验如血清疗法、输血疗法、金疗法(曾经风靡于结核病治疗)、酒精疗法等,都归于失败。

  科里布鲁克已经在夏洛特女王医院产科病房实行了最为彻底的消毒隔离措施,严格洗手、戴手套、仪器设备表面消毒,甚至连门把手都进行了特殊设计,不必用手开门。他做了能够做的一切,把产褥热的发病降到了最低,却还是无法治疗不幸中枪的病人。

  与此同时,德国拜耳公司的一群化学家、药物学家和医学家们正在致力于寻找能够对抗各种瘟疫的“魔弹”。

  “魔弹”的思想源于德国伟大的免疫学家保罗・埃尔利希(Paul Ehrlich, 1854~1915),他在学生时代曾经着迷于在显微镜下观察细胞。这时的细胞学家们不仅有了精良的显微镜,也有了现代化学带来的各种染料。埃尔利希的思考始于染料:既然染料可以让不同的细胞和病原体选择性的着色,那么,是否可以从染料中发现某种药物,只选择性地攻击病原体,而不攻击人体细胞呢?他坚信这样的“魔术子弹”是存在的,这种坚信使他在1908年发现了“六六”,胂凡钠明,具有抗梅毒活性。

  沿着“魔弹”的思想,格哈德・多马克(Gerhard Johannes Paul Domagk, 1895~1964)更进一步。他早年曾经服兵役,参加过第一次世界大战。作为战地卫生员,他目睹了太多的创伤感染和因此导致的死亡(德国一战期间死于伤口感染的人数在10 ~20万之间)。拜耳的化学家们合成一个又一个的染料化合物,而多马克们就一个又一个地进行筛查、实验,期间经历了无数的失败。1932年,第一个具有广泛抗菌作用的合成药物百浪多息终于问世。多马克因此获得1939年的诺贝尔生理学或医学奖(由于纳粹政权的阻挠,多马克直到1947年才正式受奖)。

  百浪多息的动物实验非常完美,临床上的个例也非常成功,但仅此还不足以 说服已经具有临床试验思想的现代医生。

  夏洛特女王医院的科里布鲁克正是这种医生。当他听说百浪多息以后,不敢立即用于病人,而是重复进行动物试验。由于试验菌株的差异,科里布鲁克没有得到多马克那样的完美结果;这使他更加谨慎,甚至因此拒绝了一位患链球菌感染的伦敦医生试用百浪多息的请求。

  小白鼠试验6个月后,在1936年1月,科里布鲁克的一位同事由于玻璃割破皮肤而感染上链球菌,已经濒于死亡。他终于决定在人体一试,这是惊艳的一试――几天后,必死的败血症就痊愈了――医学史上的一个奇迹就此诞生!之后,科里布鲁克仍然小心翼翼地在产褥热病人身上试用百浪多息,无一例外都获得成功。在1931~1935年间,科里布鲁克治疗过500例产褥热,死亡率高达25%;1936年使用百浪多息以后,治疗64位病人只死了3人,死亡率4.6%。

  从埃尔利希到多马克到科里布鲁克,都向世人展示了什么叫做疗效以及药物疗效的严格证据(中医缺乏的就是药物疗效的“证据”,直到今天,中医所谓疗效基本还是靠讲故事)。

  百浪多息几乎在问世的同时就开始变得一文不值,因为法国巴斯德研究院的天才化学家E・福尔诺(Ernest Fourneau,1872~1949)和他的团队快速破解了百浪多息的奥秘。原来,真正起作用的是百浪多息分子上的一部分,叫做“纯磺胺”;“纯磺胺”在染料工业中早已大量使用,摆在所有的实验室里:无色、普通、非专利,这种毫不显眼的化合物就是“魔弹”,它默默存在至少30年了。

  福尔诺们的工作开辟了更广泛的天地,磺胺家族在世界范围内开花结果。美国霍普金斯大学的研究迅速跟进,完全搞清楚了这种“魔弹”药物在人体内的各种走向和机制。

  磺胺在广大的传染病领域(产褥热只是其中一小部分)大展神威,战果累累。《纽约时报》评论它为“许多年来最具有激动人心价值的新药”,《科学文摘》说是“我们这个时代最壮观的医学胜利之一”,《科尼尔周刊》说是“现代医学的奇迹”。

  然而很快,磺胺也黯然失色了,因为更强大的“魔弹”青霉素和青霉素后的无数抗生素闪亮登场了。

  在今天,因产褥感染而导致的死亡几乎降到了零。据统计数据,1949年北京市孕产妇死亡率是685/10万,2014年则是7.19/10万。全国的数据显示,2014年 孕产妇死亡率21.7/10万(主要也是难产大出血导致的死亡,而不是产褥热),较1990年的88.8/10万下降了75.6%,提前1年实现了联合国千年发展目标(在发达国家,一般在9/10万以下)。而在古代,孕产死亡率据历史学家估计,是1.5%, 即1500/10万。现代医学使孕产死亡率下降了99%。

  最后,又回到该感谢谁的古老问题。降服产褥热,拯救了无数母亲的生命,我们该感谢谁呢?

(XYS20161005)

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