便秘的秘密

  作者:李长青
  来源:科学猫头鹰

  从刚开始拉粑粑的小孩子,到妙龄少女,再到卧床不起的老人,各个年龄段产生便秘的原因有所不同,尤其是小孩子和成人之间差异较大,而有些成人的便秘是从幼年时延续过来的。

  某些便秘有特殊的原因,特殊的原因有特殊的处理方法,比如结肠肿瘤造成的就需要手术,这里我们只讨论找不到特殊原因的功能性便秘,也就是结肠传输减慢和大便排出受阻。

  小心惊吓过度

  正常的排便需要结肠大幅度收缩,将粪便向外挤压,同时肛门配合放松,将粪便排出的大门打开。我们排便的时候虽然有用力的感觉,也会自主不自主的屏气、腹肌收缩用力,但这种用力正常情况下只是起到辅助的作用,并且也是在大脑接收到了结肠大幅收缩、大门已开的信号之后。没有内在推动力和大门敞开的信号,我们通常感觉不到用力的必要。结肠的蠕动是一个启动信号,用力可以让 这个信号更加强烈,排便也就能快速完成。

  这种典型的正反馈有很重要的意义。跟有的低等动物随意随排不同,包括人 类在内的很多动物在进化中形成了控制排便的行为。这是因为排便是一个容易受 攻击的过程。为了避免远古时期被攻击吃掉,我们能够暂时切断这种正反馈。切 断的方式很简单,就是在结肠蠕动时收紧肛门,将一波又一波启动信号暂时忽略掉。

  这种方式虽然有效(相信所有人都试过),但如果频繁长时间这么做,粪便积聚时间过长,里面的水分被重吸收,粪便就会变得干硬,体积缩小,结肠的蠕动也会越来越慢,最终一个星期十来天也没有排便。有的人可能没有这种经常抑制排便的经历,但饮水少、饮食中缺少纤维成分、活动少、久坐、年龄增大、服用抑制肠道活动的药物也会引起同样的过程。这基本上是慢传输型便秘的典型形成过程。

  也有的便秘不是上述那种缓慢的形成过程,而是在突然发生一起重大事件之后发生,这种病人大多发生出口梗阻型的便秘。

  我曾经看过一个中年男性的便秘病人。经验丰富的医院教授查房,问过他的情况后说:

  你不是搞小三被抓了,就是搞婚外恋被抓了?

  那人一脸震惊,但没有否认。之前他告诉我的情况是:最近他压力有点大,因为正在办理离婚。具体情况我们没有再追问,但这人的情况符合出口梗阻型便秘的很多典型特征,因为是在一次重大刺激之后发生的。

  控制排便是进化中形成的一种自我保护行为,所谓“菊花一紧”是也。成人大多是因为过度刺激,小孩子则多是因为一次痛苦的排便。这种印象过度强烈,使得他们屏蔽了正常的排便过程,即便已经进入了私密、安全、卫生的空间,也不会敞开大门了。

  童年受虐累及排便?

  近30年的很多证据表明,包括便秘在内的很多功能性胃肠病,很可能和童年时期的不幸经历有关。这些经历包括亲人去世、父母离异、从事童工工作,以及受到身体、精神和性虐待等。

  其中,尤以受虐待的经历应该得到更多关注。原因很明显,前几项,比如亲 人去世、父母离异等等,隐私性略低,而且也没有办法干预。但被虐待的情况则具有隐秘性,儿童可能因为各种原因不愿讲述,也就无法进行干预;此外,受虐待的病史对于医生的治疗决策也会有重要影响,了解这方面的病史有助于更科学和有针对性的治疗。

  那么受虐待怎么会引起便秘呢?

  排便是一个私密的行为,包括人在内的很多动物,都会在保证自己不被打扰 的情况下排便。排便过程看似简单,但涉及到内脏、神经和肌肉的协调运动。受虐待对人体是慢性应激,长期的应激状态会影响植物神经功能,其中就包括胃肠道的功能,有的人就表现为便秘,同时也有部分人表现为便失禁、肠易激、腹泻等。不同的表现取决每个人身体对应激反应的不同。

  儿童期的便秘如果处理不好,可能会一直持续到成年。如果不去提醒,很多病人自己无法将便秘和童年的经历联系起来。

  尽管有很多证据,但大部分临床医生对便秘和受虐待病史之间关系的认识依然不足,在临床诊治工作中也不会去主动问询。所以,和已有的资料相比,实际的情况很可能是被低估的。国内因为特殊的文化传统,被低估的情况可能更重。国内可能只有华中科技大学曾经做过相关的研究,但也仅限于对父母拒绝、惩罚和过度保护行为的问卷,没有涉及受虐待的内容。

  当然便秘是病因复杂的症状,童年受虐只是其中的一部分,本文不希望引起人们的过度联想,只是呼吁专业同行加以关注,在便秘的临床诊治中多一条思路。至于深受便秘之苦的病人,如果确实有相应的经历,向专业医生坦白是解决问题的关键一步。

  治疗从饮食和生活习惯开始

  无论是慢传输型还是出口梗阻型,治疗首先应该从饮食和生活习惯调整开始。

  首先需要保证饮水,增加膳食纤维,适当运动,养成规律的排便时间。每天八杯水的建议已是老生常谈,但真正做到需要刻意的提醒。

  膳食纤维的补充可以从营养专业书籍和网站上查到,但是根据我和很多医生的经验,通过膳食补充纤维并不现实。很多个人和家庭的饮食习惯很难改变。对于一些长期吃食堂的人,也没有多少选择余地。使用食物补充膳食纤维,也很计算每天摄入量(国外大多推荐成人每天30克左右)。最终很多人还是需要某些专门的制剂,常用的如偶车前子制剂、芡欧鼠尾草籽等等。纤维之所以能够改善便秘,是因为它不被肠道吸收,从而增加大便的体积,刺激肠道蠕动,同时还可以像山坡上的植被一样,保持大便里的水分,让大便软化。既然纤维有保水作用,就要求补充膳食纤维的同时补充足够的水分,否则不能改善便秘,反而加重腹胀的感觉。

  养成规律的排便习惯对治疗便秘很有帮助。什么是规律的排便习惯?包括排 便时间和排便姿势两部分。排便最好的时间一个是在清晨,一个是在餐后。

  排便主要依靠的是结肠蠕动的力量,哪怕有你有施瓦辛格的腹肌,有吹破暖水袋的肺活量,结肠不动你也是干瞪眼,哪怕用力到脸红脖子粗,也休想给排便助力。而清晨和餐后是结肠蠕动最活跃的时间,利用好这期间结肠强力的收缩蠕动,我们甚至不用特别用力。

  而排便的姿势,人类有两种选择:蹲式和坐式。蹲式比坐式古老,而对于便秘来说,古老的方式更有帮助。即便现在很多人没有蹲式的条件,也可以把双脚垫高,使膝盖高于臀部水平的方式模拟蹲式。原因是:在蹲位时,直肠变得更直,同时腹压增大,更有助于排便。

  在饮食和生活调整无效之后,或者出于临时缓解症状的目的,才可以使用泻剂。凡是能够让大便容易排除的都可以叫做泻剂。像上面所说的纤维制剂,从某种意义上来说也是泻剂,但不会像传统上认为的泻剂那样畅快淋漓,并且难解燃眉之急。

  除去纤维制剂以外,首选的是一些作用缓和的渗透性泻剂。渗透性泻剂使用的是一些小分子物质,这些物质不能被人体吸收,但可以通过肠壁将水分吸收到肠腔里面。因为作用机理简单,不影响生理功能,所以比较安全,不容易产生依赖性,停药不至于使原有便秘加重。

  出口梗阻型便秘成因比较特殊,在常规方法无效之后,可以考虑通过一种生物反馈的仪器进行纠正。病人坐在电脑跟前,就像玩电脑游戏一样,控制屏幕上的小动物越过一个障碍,不过控制方法不是用手柄或者触屏,而是用肛门括约肌。

  最后要强调一点,便秘需要在专业医生指导下,进行必要的咨询、查体和检查,排除结构改变造成的便秘,然后才能考虑功能性便秘。

  普通人可能不好区分自己到底是慢传输型还是出口梗阻型,有一个简单的方法可以粗略区分,那就是有无便意(慢传输型因为结肠蠕动无力,粪便体积小、硬度大、不光滑,缺少有效刺激,所以大多没有便意;而梗阻型则有很强的便意,但无法排出),然后再根据自己的情况选择合适的治疗。

(XYS20160830)

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