中西医大对决之结核篇

  作者:棒棒医生
  来源:健康中国人网

  2014年2月16日,前央视主持人、当代反转旗手崔永元做客东方卫视,出示了几张细菌电镜照片,说这就是“导致5000万中国人不孕不育”的转基因食物中包藏的“不明病原体”。这一惊人新闻一时成为媒体焦点轰传天下,终为天下笑;不久即归于沉寂,连崔永元自己也不好意思再提。诺贝尔生理学或医学奖险些花落央视主持人家。

  但是,在医学史上,“不明病原体”却不是一个笑话,它一直是与亿兆生命连为一体的沉重主题。

  人类之所以被各类瘟疫蹂躏几千年而毫无反抗之力,第一原因就是古代各路传统医学对瘟疫的病原体不明。早在6000年前,古巴比伦陶片上的楔形文字就准确记载了结核病的症状,并推测其传染性,认识到昆虫可能携带有某种“不明病原体”。霍乱是死亡率极高的烈性传染病,西方古代医学一般认为是含有毒物质的“瘴气”所致。中国古代把瘟疫的原因归于“风寒暑湿燥火”等“六淫”,也有“瘴气”说,至明代吴有性开始推测瘟疫是“六淫”之外的“天地间别有一种异气”。所有这一切,都是“不明病原体”的不同说法而已,本质都是“不明”。

  有些中医史家认为,吴有性要是有显微镜,可能早两百年就发现了瘟疫的病原体。这种想法停留在主持人的层次,过于浅薄,仅有显微镜是不够的。比吴有 性略晚,安东尼・列文虎克(Antonyvan Leeuwenhoek,1632-1723)早在十七世纪中后期就在显微镜下看到了大量的微小动物和各种细胞,但是,他的发现并没有立刻带来瘟疫病因学的突破。一直到两百多年后,十九世纪末,才由伟大的临床细菌学家科赫等人彻底搞清楚肆虐几千年的瘟疫“不明病原体”究竟是什么,人类才开始踏上征服瘟疫之旅。本文之主题,“结核病”正是这一征途的起点。

  结核病大约在起源时就与人类同在。由于现代医学搞明白了其病原体,我们得以确知,1万年前史前人类的骸骨,5千年前埃及法老的木乃伊,2千年前西汉贵妇的不腐湿尸,这些标本生前都患过结核病。这种跨时空的疾病诊断比之望闻问切,哪一个更“神奇”呢?奇迹的主要创造者之一是科赫。

  科赫之前的结核病处于“不明病原体”时代,而中西医又有区别。区别在于,中医不仅不明病原体,也不明病灶;中医只有临床观察,病因病理全是臆测玄想。结核病的临床表现极为复杂多变,可以表现为全身各个系统的症状。最常见的是 肺部,可以咳嗽、咯血,也可以表现为胸痛、胸水;有肠道结核,表现为腹泻、腹痛、腹块、消化不良、便血等等;有泌尿系结核,尿频尿急尿痛;有关节结核,关节痛,关节变形;有淋巴结核,颈部淋巴结肿大;有生殖系统结核,睾丸卵巢结核等;有神经系统结核,结核性脑炎脑膜炎等等;全身症状有低热,盗汗、消瘦、衰竭,也可以没有任何症状。如果没有一个明确的病原体把这些迥异的症状统一起来,可以想见,古人所描述的各种疾病都有可能是结核。在秦汉时期,内经、难经、伤寒、中藏经等医书中记录的虚劳之证主要是慢性衰弱的病症,不特指结核病。而骨蒸、传尸等,关注到传染性,也不独结核有。到唐代,中医对结核病的临床观察和认识达到顶点。孙思邈《千金方》开始把尸注隶属于肺病;王焘《外台秘要》将骨蒸区分为传染性和非传染性;张文仲《骨蒸诸方》观察到肺痨晚期的肠结核;崔知悌《崔氏别录》把瘰疬(颈部淋巴结核)与骨蒸归于同源,比西方相同认识早一千年;苏游则以虚劳、骨蒸、肺痿、伏连等为传尸的不同发展阶段,统名之曰传尸,相当于结核病。余云岫称之为“始得一正确明了之定论,可谓卓识矣!”可惜,到金元四大家,开始以思辩代替客观观察,中医开始急剧后退,万劫不复。金元四大家更重视人体内的正气,认为正气的虚弱才是疾病的主要原因,压根不鸟那“不明病原体”。有的说阴不足,有的说阳不足,有的说脾胃不足,离疾病本质越来越远。总之,中医历史上对结核病有相当可观的临床观察(唐以前),也模糊知道其传染性,知道病位主要在肺,却始终未能明了结核病的病原体;也未能明晰具体病灶为何物。

  西方医学自16世纪维萨里发表《人体的构造》(1543)和哈维发表《心血运动论》(1628年)后,逐渐进入科学医学境界。但把疾病和解剖紧密结合起来是十八世纪后期的事。我们今天一谈到疾病,自然会联系到病灶。我们做CT做磁共振,做切片做骨穿,为的都是要寻找那个病灶,不找到病灶就不叫确诊。这一观念就叫做病理解剖学,病理解剖学之父莫干尼(Morgagni,Giovanni Battista 1682-1771)1761年发表《论疾病的位置与原因》,这部巨著里包含有700多个完整病历和尸体解剖报告。凡疾病皆有病灶,凡病灶皆可观察,炎症、脓肿、结节、坏死、增生、出血,疾病变得如此具体,它使人类第一次清晰地接近疾病本身。这本书第一次对结核进行了零距离观察,清晰描述了肺内结核结节演化的各种形态,结核病已经摆脱了玄虚空洞的概念,这已经是中医所达不到的境界。

  结核、结节、空洞、粟粒样小结节、干酪样物质、浸润等等病理形态已经明确,所差的是一个能统一这一切的病因;像崔永元一样,拿出那个“不明病原体”才算数,这一工作由科赫完成。

  科赫之前有许多巨人,比如巴斯德,细菌是许多疾病的原因这时已经得到广泛认可。但是,找到细菌并不容易,而确定那细菌是病原体更不容易。法国军医维尔曼(1827-1892)做过很多实验,他把结核病人器官里的干酪样物质提出分别注入兔子、天竺鼠、狗、猫等动物皮下,结果这些动物都得了结核,动物的肺脏里出现和人类一样的结核病灶。这些实验确凿无疑的证明了结核的传染性。问题是,什么东西传染的呢?那个“不明病原体”你拿得出来吗?崔永元在访谈节目里说:“方舟子天天说我交不出不明病原体,我现在就交给你们”。科赫之前的很多科学家面临着一样的追问,只有科赫才真正的交了出来。

  科赫(Robert Koch,1843-1910),世界古今医学史上可以排名进前五的巨匠,他由结核出发而创立的法则,把肆虐几千年的各种瘟疫的“不明病原体”一个个提溜出来,是人类战胜瘟疫的第一功臣。科赫研究了98例人结核病,接种了496只实验动物,取得46份纯培养,在200头动物中进行细菌毒力实验,发明了新的切片染色技术。终于在1882年3月24日,科赫在柏林生理学会上宣布,他找到了结核病的病原体—结核杆菌。这是结核病历史上的第一个里程碑,也是最伟大的里程碑。科赫的伟大不仅在于他让人清晰的看到了结核杆菌,更在于他制定了一个法则,以证明这种细菌就是结核病的根本原因之所在。这个法则叫做科赫法则,它包含以下含义:1、在每一病例中都出现相同的微生物,且在健康者体 内不存在;2、要从寄主分离出这样的微生物并在培养基中得到纯培养;3、用这 种微生物的纯培养接种健康而敏感的寄主,同样的疾病会重复发生;4、从试验 发病的寄主中能再度分离培养出这种微生物来。这一法则由两个元素组成,即实验和逻辑。这正是爱因斯坦所谓科学赖以建立的基础。

  在科赫法则的指导下,科赫及其追随者在十数年间,将人类各种传染病,如霍乱、伤寒、淋病、鼠疫、麻风、疟疾、放线菌病、马鼻疽、破伤风、肺炎、脑膜炎、梅毒、痢疾、昏睡病等的“不明病原体”一股脑儿给破译了。其巨大成就超过过去几千年全世界各民族传统医学的总和的千万倍。瘟疫不再神秘。

  科赫不仅揭示了结核病的病因,也使结核的诊断水平进入全新境界。中医对结核的诊断和其他一切病一样,基于望闻问切,基本靠主观想象,没有任何可供检验校准的客观标准,科赫之前就落后于西医了。如1761年维也纳医生奥恩布鲁格(1711-1809)发明叩诊法,把胸腔回声和病理解剖相对照,能够可靠地辨别胸腔内胸水的多少、实变的大小、空洞、结节等结核病灶。1819年,雷内克(1781-1826)发明听诊法,更上一层楼。科赫发现结核杆菌以及之后发现的结核菌素,直击结核本质,痰、胸水、淋巴结穿刺液等标本涂片种找到结核杆菌成为金标准,结素皮试阳性是重要的诊断线索。再后来,即使X线、CT等影像学技术日新月异,也不能代替细菌学,拿出那个病原体才是金标准。

  病因病理都搞清楚了,治疗的突破就是水到渠成了。为了理解现代医学带给人类的恩惠,我们先看看有效治疗之前的苦难史。

  肖邦、契诃夫、勃朗宁、史蒂文生/勃朗特姐妹、拜伦、雪莱、劳伦斯、济慈、歌德、梭罗、席勒、费雯.丽……鲁迅、瞿秋白、郁达夫、萧红、林徽因……这一长串中外文学艺术史上耀眼的巨星,他们都得过或直接死于结核病。他们不过是无数死于结核的病人沧海之一粟。结核病,被称之为“白色瘟疫”,一直是人类历史上的主要杀手之一,杀人之酷烈,仅次于天花、鼠疫、霍乱等烈性传染病,而制服之难,更有甚之。故科赫曾言:“结核病对人类的危害,即使那些最可怕的传染病如鼠疫、霍乱也应列于其后。”

  有历史学家研究宣统年间(1909-1910)北京灵柩出城登记簿,结果痨症占43.67%,为第一死因。差不多一半人死于结核。1926年,伍连德(科赫的弟子)在东北防疫事务总处做过统计,结核占总死亡率25.3%,其他全部传染病加起来20.3%。1936年,全国人口4.5亿,结核病人2700万,每年死亡148万。这些数据所包含的信息使我们不寒而栗。

  世界各国的传统医学没有为我们留下任何有效的结核病治疗方法。十三世纪,英国曾经有所谓国王的触摸疗法。英国历史上的伟大君主爱德华一世在1289年至1290年的一年间,曾经为1736个颈部淋巴结核病人触摸其颈部肿大的淋巴结(中医称之为“瘰疬”)。可见其时结核病流行之盛。这种疗法有“天子藉田三推犁下土”的味道,自然是无效的。

  二十世纪五十年代以前,结核病的标准疗法是疗养院疗法。这一疗法现代医生都已经很陌生,但是美国医生特鲁多的名字几乎无人不晓,他的墓志铭“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰。”作为心灵鸡汤出现在各种文章报告里。特医生和棒棒医生一样,25岁就得了肺结核。不同的是,他的时代结核病几乎是绝症,他辞去工作来到撒拉纳克湖畔疗养。这其实可以理解为等死,但结果令人意 外,他的结核病居然好了。特鲁多因此创办了美国第一所结核病疗养院。病人在 疗养院里不吃药,只静养、呼吸新鲜空气、吃营养丰富食物,非常小资情调。疗养院疗法也曾经传到过中国,解放初全国结核疗养院遍布,至六十年代才逐渐衰落。其疗效据说75%的轻症病人可以治愈,唯费时较长,以年数。疗养院疗法是自然疗法,是古希腊医圣希波克拉底自愈力思想的体现,对重病人疗效差。

  还有一个可以一提的疗法是建立在病理解剖学基础上的人工气胸萎陷疗法。人工制造气胸,通过气体压迫使肺部病灶萎陷,把结核菌憋死。对于重症有一定疗效,有效率可达40%。北京协和医院曾经做过大量这样的手术。

  其他怪怪奇奇的疗法还有很多,比如,各种草药、“以毒攻毒”的“细菌疗法”、金疗法(硫代硫酸金钠)等。中医的就更多了。医学发展到二十世纪已经开始对传统疗法进行反思,不再轻易相信传闻、个案和经典、权威。比如“金疗法”,是丹麦科学家Tolger Mollgaard发明的,在欧美风行了10年之久。1931年,底特律的一个研究小组产生了怀疑,他们做了一个试验,把24个肺结核病人按年龄和严重度一致随机分为两组,结果发现,硫代硫酸金钠治疗组的疗效甚至不如蒸馏水对照组,“金疗法”因此gam eover。

  1943年,土壤微生物学家赛尔曼.瓦克斯曼(1888-1973)和他的研究生A.Schatz成功从土壤和鸡的咽喉中分离出一种不同于青霉素的新抗生素—链霉素。初步的试验中“链霉素”对结核杆菌有抑制作用,并且毒性不大。当时全世界都在苦苦寻找结核病的有效疗法,链霉素一问世,梅奥诊所的两位医生Feldman和 Hinshaw,立即进行了动物试验。链霉素能不能经得起人体试验?会不会像“金疗法”一样不堪一验?

  英国政府觉得这是一个问题,1946年特地从美国购进50克链霉素供研究,只有50克啊!黄金弱爆了,估计比今日中国市场上的毫无用处的冬虫夏草还要贵得多。负责检验这50克药品的任务落到流行病学家奥斯汀・布莱德福・希尔(1897-1991)身上。希尔不负众望,他设计了一个严密的方案,细节对于研究者和参与者均保密,放在一个密封的信封内。医学史上,“双盲法”隆重登场了。患者被分为两组:接受链霉素治疗和卧床休息的S组,仅仅卧床休息的C组。纳入试验的患者,在进入试验中心后才在中心办公室打开相应编号的信封,里面的卡片告诉该患者属于S组还是C组,这一信息只传给中心工作人员。C组和S组不在同一病房,他们有着相同的生活规则,唯一不同的是治疗方式,而患者并不知情。结果,S组显示了卓越的疗效,50克的链霉素在精心设计的临床试验中最高效、最完美的证明了自己。之后默克公司迅速跟进,链霉素大量生产,成为第一个有特效的抗结核药物,结核病从此进入化疗时代,有效率猛地提高到90%以上,从根本上改变了结局。

  这是结核病带来的第二个里程碑,不仅仅是链霉素和此后一系列特效抗生素的发现,更重要的是,它带来了疗效评价的新思想。这种思想就是“尽可能确保治疗组和对照组除了干预措施外,在所有相关方面的同一性”,就是对照、随机和双盲的法则。这一法则逐渐成为判断疗效的金标准,也成为循证医学的基石。链霉素是结核病治疗的里程碑,希尔的随机对照试验则是循证医学的里程碑。

  尽管有了链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸、利福平等有效药物,结核病依然是当今世界和艾滋病齐名的头号杀手。而儿童是受到威胁最大的人群。世界上三分之一的人群受过结核菌的感染(大多数不发病),这是一个可怕的数字。而婴幼儿免疫系统尚未发育完善,暴露于这一庞大的带菌天体营中,危险可想而知。世界卫生组织的数据显示,2014年全球有100万名儿童罹患结核病,14万儿童死于结核病。怎样使儿童免于结核,有没有“治未病”的方法?大名鼎鼎的“三伏贴”如何?可惜,没有数据。三伏贴大行天下,但究竟减少了多少儿童结核病,压根没有数据,估计也不会有人去做这样的统计,因为大家都心里明白。

  结核病的预防目前只有卡介苗,这是结核病的又一里程碑。法国两位细菌学家,卡默德(Leon Calmette)和介兰(Camile Guerin),二人共同试制成功的预防结核菌的人工疫苗,称为“卡介苗”。据说,二人是受到农民的启发,农民告诉他们,田里的玉米经过几十代,已经退化了。那么,把结核杆菌多培养几代,毒性是不是也会退化呢?卡医生和介医生用了13年的时间做这一件枯燥乏味的事儿,他们终于成功培养第230代具有免疫原性却无毒性的结核杆菌疫苗来。卡介 苗对成年结核病的效果不稳定,但对儿童重型结核如结核性脑膜炎、粟粒型结核等有明显效果。世界卫生组织(WHO)研究证实,卡介苗预防结核性脑膜炎和播散性结核病的平均有效率为86%;预防结核相关死亡的有效率为65%,预防结核性脑膜炎死亡的有效率为64%,预防播散性结核死亡的有效率为78%。卡介苗已经挽救无数生命。在结核的治未病上,中医一样乏善可陈。

  据世界卫生组织报告,自1990年至2015年的15年间结核病的死亡率下降了47%;尤其2000年至2014年间,通过结核病的诊断和治疗,估计已挽救4300万人 的生命。其中,居功至伟的是所谓“全程督导短程化学治疗策略”,简称DOTS(directlyobserved treatment short-coursechemotherapy)。DOTS是一种把医学与社会卫生管理、政府职能、经济学等全面结合的一种新的策略。它被认为是近十年的最大卫生突破,是二千万结核病人的唯一希望,也是公认的最符合成本效益原则的策略。DOTS于1997年开始推广,立刻就取得突破性进展,结核疫情因之而开始下降。世卫与国际防痨和肺病联盟等5个非政府组织,历时十年,覆盖全球(包括中国),做了一个特大样本的试验。DOTS包括五个基本要素:1、政府对结核病规划的承诺,这被认为是有效控制结核病的关键。2、通过痰涂片镜检发现病人。辨证论治那一套就免了。3、在正确的管理下,给予标准的短程化疗。正确的管理就是对病人进行全程督导治疗,采用世卫组织推荐的标准短程化疗方案。千万不要自作聪明的搞辨证搞个体化。4、建立正规的药物供应系统。5、建立对规划执行的监督、评价系统。1、4和5都主要是政府的职能。

  在结核病防治上,政府要唱主角。我不由想到甘肃卫计委力推中医的刘维忠主任。他的微博里曾经推荐过一个中医治结核的偏方:“白芨250克,白蔹250克,白公鸭一只,白母鸭也可以,去皮去内脏。共放锅内,不加佐料,水适量,煮烂熟,吃肉喝汤。”肺属金对应白色,所以要用白色的公或母鸭。这一方案自然不是世卫组织推荐的标准方案,刘维忠要是学了DOTS中的“全程督导”法,甘肃人民只怕更要糟糕。对比甘肃和国家卫计委官网公布的法定传染病疫情报告,近年全国发病数第一的传染病是病毒性肝炎,第二是肺结核;甘肃正好倒过来。甘肃是穷省,更适合最佳性价比的DOTS,应该郑重向甘肃卫计委推荐DOTS,毕竟白公鸭也并不便宜。

  总之,结核病,中医历史上曾有过不错的临床观察,但是,金元以后开始退化,迄今,中医对结核的病因病理和治疗均无丝毫贡献,已经全面退出国家结核防控体系是不争的现实。白天鹅也挽救不了中医,何况鸭子乎。

(XYS20160526)

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