解码中医

  作者:梅断桥

  解码中医(0):开场白

  中医有很多与现代医学不符的理论。反中医的人说它不科学,粉中医的人说这才是“博大精深”。其实如果把中医当成医学史来看,大多数问题都能说清楚。由于缺乏用实证来证伪并据此淘汰错误的机制,加之崇古,中医确实就是一部医学史。试从“古人为什么会这样想”的角度,剖析几个中医理论的典型例子。余可类推。
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  解码中医(1):心主神明

  “心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也。”古人为什么会认为精神意识是心脏的功能呢?
  心脏停跳是死亡的指征,同时人会永远失去意识。所以古人把意识同心脏联系在一起是很自然的。再看,人激动、惊慌、羞愧等等精神活动剧烈时,心跳会加快加强,而脑的活动是感觉不到的。这就是表示精神意识、智慧情感的汉字大多有“忄”旁或含有“心”的原因。外国也一样,如果说:“I love you from my brain”,大概会把对方吓跑吧(这人太算计)。

  中国人是什么时候意识到“思维在脑”的呢?清代医家王清任在《医林改错》的“脑髓说”一章中说:“李时珍曰:脑为元神之府。金正希曰:人之记性皆在脑中。汪庵曰:今人每记忆往事,必闭目上瞪而思索之。脑髓中一时无气,不但无灵机,必死一时,一刻无气,必死一刻。” 可见至迟在明代中国人就开始有这个认识了。遗憾的是这些并未成为主流,只因为与《黄帝内经》的所述有悖。以致王清任还不得不写道:“灵机记性,不在心在脑一段,本不当说,纵然能说,必不能行,欲不说,有许多病,人不知源始,至此又不得不说。”很有点像达尔文在《物种起源》中不便明说“人也不例外”的情形。值得一提的是,中国人不是通过解剖和动物实验得到脑主思维的认知的,而是通过对正常人以及对痫症等病人的观察和洞察得到的结论。要观察智力障碍或精神障碍的人心脏没有异常,相对比较容易。但要推论主神明的是脑,还真不是件容易的事。

  然而可悲的是,现在的中医界还在争论要不要舍弃“心主神明”说。据说这关乎中医理论能否“坚持独自的发展方向”!这帮人是膝盖主神明。
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  解码中医(2):肾藏精

  “肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。” “脏各有一耳,肾独有两者何也?然!肾两者,非皆肾也,其左者为肾,右者为命门。命门者,诸神精之所舍,原气之所系也。故男子以藏精,女子以系胞,故知肾有一也。”
  “左者为肾,右者为命门”是个愚蠢的错误,且不去管它。怎么会认为泌尿器官的肾脏和生殖有关,而且藏精(精气)呢?其实原因再简单不过:排尿和生小孩、月经、射精是同一个出口,使用同一个器官(这是进化的结果,没什么道理)。中医不了解人体结构的详细,就把这些功能都笼统归肾脏了。
  中医的肾不仅包括生殖功能,而且包括内分泌功能。这又是为什么呢?想想看,生小孩可是件从无到有的非常神奇的事情。既然从无到有归肾管,那从小到大当然也应该归肾管,这就把促进生长的内分泌系统也包括进去了。但凡与出生、生长有关的都归肾管,“女子七岁,肾气盛,齿更发长”,“肾其华在发”等等就都好理解了。人从幼到长,从健壮到衰老,最明显的变化是骨骼。因此中医又认为肾主骨、生髓,“肾不生,则髓不能满”。

  肾,重要得很那。难怪央视的“健康之路”节日上,中医专家们一谈到肾无不眉飞色舞,神彩飞扬。主持人和参加节目的信众则听得如痴如醉,如沐春风。
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  解码中医(3):脾主运化

  食物在胃肠内被消化,营养物质被小肠粘膜吸收。对消化部分(腐熟)中医有粗浅的了解,而微观的吸收机制却把中医难倒了。小肠壁的绒毛、绒毛上的微绒毛、上皮细胞、微血管,所有这些都是古人无法知道的。人们知道必须从食物中吸取某种营养物质才能维持生命活动,而肉眼能看到的只是胃肠道的入口和出口。这使人迷茫。人们不得不依靠想像来弥补,这就难免会导致很多迷思。

  中医把吸收功能分派给了脾脏,“脾主运化”。古人为什么这样做,不得而知。内经说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺。” 后人所著《医参》的论述更具体些:“食物入胃,有气有质,……得脾气一吸,则胃气有助,食物之精,得以尽留,至其有质无气,乃纵之使去。” 就是说腐熟了的食物在胃里,其精微物质“瞬间移动”式地被脾脏吸收,而小肠只是“分清浊”,即分开大小便。至于如何分,是不清楚的。可以看出,“游溢精气”、“脾气一吸”之类的含糊描述也就是思辨的极限了。
  清代王清任的一段话很好地说明了中医对消化系统的认识水平及其困惑:“言饮食入小肠,化粪下至阑门,即小肠下口,分别清浊,粪归大肠,自肛门出,水归膀胱为尿。如此论尿从粪中渗出,其气当臭。尝用童子小便,并问及自饮小便之人,只言味咸,其气不臭。再者食与水合化为粪,粪必稀溏作泻,在鸡鸭无小便则可,在牛马有小便则不可,何况乎人?看小肠化食,水自阑门出一节,真是千古笑谈。”

  中医在消化吸收机制上的迷茫和混乱,还反映在说不清实体的“三焦”上。李时珍对三焦的说明是:“上主纳,中主化,下主出。” 内经说:“中焦受气,取汁变化而赤,是谓血。” 也就是说中焦这个说不清道不明的东西也有消化吸收的功能。

  根据现代医学的知识,脾脏和消化吸收毫无关系。倒是肝脏承担着吸收的“后期处理”:解毒、合成、代谢等等。

  然而,就是在如此不确定、不正确的理论基础上,中医居然把脾胃学说发展到了貌似无懈可击的成度。号称“金元四大家”之一的李东垣甚至创建了脾胃学派。其医论以为饮食不节、劳役所伤及情绪失常,易致脾胃受伤、正气衰弱,从而引发多种病变。治法上重视调理脾胃和培补元气,扶正以驱邪。

  由此可见,“博大精深”的中医理论往往是建在沙滩上的楼阁,甚至是无用的长物。其对实践的指导作用是很值得怀疑的。真正有意义的是药物与症候群的对应。那些声称补这补那的药物,鬼才知道它实际上是在哪里起了作用呢!
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  解码中医(4-1):经络本来指血管

  经络最早以“脉”的概念出现,后细分为“经脉”、“络脉”、“孙脉”、“经筋”、“皮部”等。古人对“脉”的探究很早。《汉书・王莽传》还记载了一个骇人听闻的活体解剖事件:“翟义党王孙庆捕得,莽使太医、尚方(皇家药官)与巧屠共刳剥之,量度五臧(脏),以竹筵导其脉,知所终始,云可以治病。”

  下面从几个方面来论证经络本来指血管。

  【经络的名称】
  经络是经脉和络脉的统称,脉是表示血管的字。经络有时又称为“经隧”、“经渠”,隧是管道的意思,渠则表示里面流淌的是液体。再比如早期的经络书籍称为“脉书”,早期的经络图称为“脉图”。还有“任督二脉”、“奇经八脉”、“禁脉(不可针刺的部位)”等等,经络的名称上就显示出血管的意思。

  【血】
  经络是运行气血的通道。古人对血的认知是明确而一贯的,就是今人所说的血。运行着血的通道不可能在高倍显微镜下都看不到。这是认为经络原指血管的一个相当有力的论据。

  【气】
  但要论述经络就是血管,需要说明古人为什么认为血管里不仅有血而且有气。这里的气有两层意思,一为代表营养物质的“营气”,《内经》说:“中焦受气,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经隧,命曰营气。”一为类似于空气的气,《内经》说:“乳之下其动应衣,宗气泄也。” 说是心脏跳动时有“宗气”泄到血管里。看来古人不是把心脏看成泵(古时没这东西),而是看成类似于风箱的器官,认为是气推动血液运行,“气主动”。另外,人死以后大的动脉里不会残留血液,这也可能使古人以为血管里也运行着气。

  【血脉与经络】
  中医典籍里描述与现代医学的循环系统相类似的功能,有时用“血脉”一词,有时用“经络”一词。但都是濡养全身,循环无端,看不出两者有什么区别。如果血脉与经络是两套系统而功能相同,岂非千古奇谈?其实,任何不怀偏见的人都不难看出,《内经》、《难经》等中医典籍里所说的“脉”和“经络”指的是同一个事物。充其量也只能说“脉”偏重于脏器(属“奇恒之腑”),而“经络”偏重于脏象(脏腑的功能)。

  以下录《内经》和《难经》的一些论述,读者可自察古时的经络即血脉。中医界仍不愿意承认这点,可谓背着牛头不认账。

  【主论血脉】
  ‘夫脉者,血之府也。’
  ‘心者,生之本,神之变也。其华在面,其充在血脉。’
  ‘何谓脉?岐伯曰:壅遏营气,令毋所避,是谓脉。盛壅营血之气,日夜营身五十周,不令避散,故谓之脉也。’
  ‘其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不休,……,如环无端,莫知其纪,终而复始。’
  ‘黄帝曰:余闻肠胃受谷,上焦出气,以温分肉,而养骨节,通腠理。中焦出气如露,上注裂谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血,血和则孙脉先满,溢乃注于络脉,皆盈,乃注于经脉。阴阳已张,因息乃行,行有经纪,周有道理,与大合同。不得休止。’
  ‘五谷精汁在于中焦,注手太阴脉中,变赤循脉而行,以奉生身,谓之为血也。’(按:“手太阴脉”即十二经的“手太阴肺经”。)
  ‘腋内动脉,手太阴也,名曰天府。’
  ‘手太阴之经,起于大指之上,循指上行,结于鱼后,行寸口外侧,……’ (按:“寸口”即号脉的部位。)

  【主论经络】
  ‘经脉者,所以行血气而营阴阳、濡筋骨、利关节者也。’
  ‘经脉流行不止,环周不休。’
  ‘经脉十二者,伏行分肉之间,深而不见;其常见者,足太阴过于外踝之上,无所隐故也。诸脉之浮而常见者,皆络脉也。’(按:注意“其常见者”、“无 所隐”、“浮而常见者”等语。)
  ‘经脉者,常不可见也,其虚实也,以气口知之,脉之见者,皆络脉也。(按:“气口”即号脉的部位,也称“寸口”。)
  ‘视其部中有浮络者,皆阳明(太阳、少阳)之络也。’(按:“浮,谓大小络见于皮者也。” )
  ‘若夫八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死可解剖而视之,其藏之坚脆,府之大小,谷之多少,脉之长短,血之清浊,气之多劣,十二经之多血少气,与其少血多气,与其皆多血气,与其皆少血气,皆有大数。其治以针艾,各调其经气,固其常有合乎?’(按:清楚说明十二经“可解剖而视之”)
  ‘经脉者,行血气,通阴阳,以荣于身者也。……。别络十五,皆因其原,如环无端,转相灌溉。朝于寸口、人迎,以处百病,而决死生也。’(按:“寸 口”是桡动脉,“人迎”是颈动脉。注意“灌溉”二字。)
  ‘黄帝曰:经脉十二,而手太阴、足少阴阳明,独动不休,何也。岐伯曰:是明胃脉也。胃为五脏六腑之海,其清气上注于肺,肺气从太阴而行之,其行也,以息往来,故人一呼,脉再动,一吸,脉亦再动,呼吸不已,故动而不止。 ’(按:注意“独动不休”、“动而不止”等语。)
  ‘黄帝曰:少阴之脉独下行何故?岐伯曰:不然。夫冲脉者,五藏六府之海也,五藏六府皆禀焉。……。其前者,伏行出附属,下循跄入大指间,渗诸络而温肌肉。故别络结则附上不动,不动则厥,厥则寒矣。黄帝曰:何以明之?岐伯曰:以言导之,切而验之,其非必动,然后乃可明逆顺之行也。’(按:注意“渗诸络而温肌肉”、“不动则厥”、“切而验之”等语。)
  ‘肺出于少商,……,行于经络,经渠,寸口中也,动而不居;为经,入于 尺泽,尺泽,肘中之动脉也,为合,手太阴经也。’
  ‘肾出于涌泉,……,行于复留,复留,上内踝二寸,动而不休,为经,入于阴谷,阴谷,辅骨之后,大筋之下,小筋之上也,按之应手,屈膝而得之,为合,足少阴经也。’
  ‘黄帝曰:余闻十二经脉,以应十二经水者,其五色各异,清浊不同,人之血气若一,应之奈何?’(按:以十二经脉比喻地上的十二大河川。)
  ‘五藏之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生,是故守经隧焉。’
  ‘手少阴气绝,则脉不通;脉不通则血不流,血不流则色泽去,故面色黑如黧,此血先死。壬日笃,癸日死。’
  ‘黄帝曰:脉行之逆顺奈何?岐伯曰:手之三阴,从藏走手;手之三阳,从手走头。足之三阳,从头走足;足之三阴,从足走腹。’(按:黄帝问“脉行”,岐伯回答十二经。)

  【论诊脉】
  ‘视其经络浮沉,以上下逆从循之。’
  ‘寸口者,脉之大会,手太阴之脉动也。’(按:明言号脉处的动脉为手太阴肺经。)
  ‘十二经皆有动脉,独取寸口,以决五脏六腑死生吉凶之法,何谓也?’(按:中医所说的动脉指能切到脉动的那一段血管,和西医动脉的定义不完全一样。所以《难经》说“皆有”,而不说“皆为”。)
  ‘必审问其所始病,与今之所方病,而后各切循其脉,视其经络浮沉,以上 下逆从循之,其脉疾者不病,其脉迟者病,脉不往来者死,皮肤着者死。’(按: 注意“各切循其脉,视其经络浮沉”等语。)
  ‘诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。’(按:论诊脉,说的是“经脉”、“络脉”。)

  下节会谈到,《内经》叙述的很多针刺方法是放血疗法。这就更进一步座实了经络就是血管。
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  解码中医(4-2):放血疗法与经络

  【针刺起源】
  至少在四千年以前,中国就有了石针。但并没有证据显示,这些石针及早期的金属针是用于针灸的。当然更没有证据显示这些早期的针具和经络有什么联系。可以想见,挑刺、清理创口、放出脓血、刺破水泡血泡等等,都用得着针状器具。

  【脉书】
  早期的诊脉法要切按头颈、手、足等多处动脉。以后逐渐简化为只切按手腕寸口的脉搏。人们最初试图了解经脉是为了诊病,而不是为了针刺。
  马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》、《阴阳十一脉灸经》,为至今所知最早的脉书,早于《内经》。这本书为的是灸,也不是为针刺。人们认为寒气会阻碍气血运行(“寒则凝”),由此产生了用灸法温暖经脉、治疗疾病的医术。这些书相当简略,写到治疗时只说某病灸某脉,而没有具体穴位的名称。

  【放血疗法的兴起】
  针刺是什么时候与经脉(经络)联系起来的?笔者以为这可能与放血疗法的兴起有关。根据这一假设,放血疗法的兴起导致了针刺与血脉的结合,也就是针刺与经络的结合。而放血疗法的衰落导致了针刺与血脉的分离,进而导致了今日偏离血脉的经穴线的形成。

  放血疗法是如何兴起的呢?陈寅恪在《寒柳堂记梦未定稿》第一节《吾家先世中医之学》里说:“寅恪少时亦尝浏览吾国医学古籍,知中医之理论方药,颇有由外域传入者。” 我们知道西方的传统医学里有放血疗法。中医在《内经》成书的年代所盛行的放血疗法是从外域传入的,还是在本土发展起来的,笔者没有考证。但可以推测,从马王堆出土的《阴阳十一脉灸经》这类书到《内经》成书的期间内,经络学说有了较大的发展,包括放血疗法的兴起。《内经》的成书,也标志着经络学说的成形,并使之成为中医理论体系的基石之一。

  《内经》所述针刺的方法中,有很多是放血疗法。针刺手法之一的“泻法”即源于此。鉴于对放血疗法在经络学说的形成中所起作用的重视,特列举《内经》中的有关记述如下。

  【放血疗法的论述】
  ‘用针者,必先察其经络之实虚,切而循之,按而弹之,视其应动者,乃后取之血而下之。’
  ‘持针之道,坚者为宝,正指直刺,无针左右,神在秋毫,属意病者,审视血脉者,刺之无殆。’
  ‘凡刺之理,经脉为始,营其所行,知其度量,内刺五藏,外刺六府,审察卫气,为百病母,调其虚实,虚实乃止,泻其血络,血尽不殆矣。’
  ‘岐伯曰:血有余,则写其盛经出其血。不足,则视其虚经内针其脉中,久留而视;脉大,疾出其针,无令血泄。帝曰:刺留血,奈何?岐伯曰:视其血络,刺出其血,无令恶血得入于经,以成其疾。’(按:“写”通“泻”。)
  ‘岐伯曰:足之少阴,上系于舌,络于横骨,终于会厌。两泻其血脉,浊气乃辟。’
  ‘岐伯曰:此攻邪也。疾出以去盛血,而复其真气,此邪新客,溶溶未有定处也,推之则前,引之则止,逆而刺之,温血也。刺出其血,其病立已。 ’
  ‘黄帝曰:肤胀鼓胀,可刺邪?岐伯曰:先泻其胀之血络,后调其经刺去其血络也。’
  ‘久痹不去身者,视其血络,尽出其血。’
  ‘刺营者出血,刺卫者出气,刺寒疾者内热。’
  ‘四日络刺,络利者,刺小络之血脉也。’
  ‘帝曰:其可治者奈何?岐伯曰:经病者治其经,孙络病者治其孙络血,血病身有痛者,治其经络。其病者在奇邪,奇邪之脉则缪刺之。留瘦不移,节而刺之。上实下虚,切而从之,索其结络脉,刺出其血,以见通之。’
  ‘风痉身反折,先取足太阳及胜中及血络出血;中有寒,取三里。瘤,取之阴额及三毛上及血络出血。男子如蛊,女子如粗,身体腰脊如解,不欲饮食,先取涌泉见血,视跄上盛者,尽见血也。’
  ‘厥头痛,面若肿起而烦心,取足阳明、太阴、厥头痛,头脉痛,心悲善泣,视头动脉反盛者,刺尽去血,后调足厥阴。’
  ‘厥头痛,头痛甚,耳前后脉涌有热(一本。有动脉),泻出其血,后取足少阳。’
  ‘心痛,当九节刻之,按,已刺按之,立已;不已,上下求之,得之立已。颇痛,刺足阳明曲周动脉见血,立已;不已,按人迎于经,立已。气逆上,刺膺中陷者与下胸动脉。腹痛,刺脐左右动脉,已刻按之,立已;不已,刺气街,已刺按之,立已。’
  ‘肝疟者,令人色苍苍然,大息,其状若死者,刺足厥阴见血。’
  ‘胃疟者,令人且病也,善饥而不能食,食而支满腹大,刺足阳明、太阴横脉出血。 疟发身方热,刺跗上动脉,开其空,出其血,立寒。’
  ‘疟脉满大急,刺背腧,用中针傍五脏腧各一,适肥瘦,出其血也。’
  ‘诸疟而脉不见,刺十指间出血,血去必已;先视身之赤如小豆者,尽取之。十二疟者,其发各不同时,察其病形,以知其何脉之病也。先其发时如食顷而刺之,一刺则衰,二刺则知,三刺则已;不已,刺舌下两脉出血;不已,刺郄中盛经出血,又刺项已下侠脊者,必已。舌下两脉者,廉泉也。 ’
  ‘刺疟者,必先问其病之所先发者,先刺之。先头痛及重者,先刺头上及两额、两眉间出血。先项背痛者,先刺之。先腰脊痛者,先刺郄中出血。先手臂痛者,先刺手少阴、阳明十指间。先足胫酸疫痛者,先刺足阳明十指间出血。’
  ‘解脉令人腰痛,痛引肩,目然,时遗溲,刺解脉,在膝筋肉分间郄外廉之横脉出血,血变而止。解脉令人腰痛如引带,常如折腰状,善恐,刺解脉在郄中结络如黍米,刺之血射以黑,见赤血而已。衡络之脉,令人腰痛,不可以俯仰,仰则恐仆,得之举重伤腰,衡络绝,恶血归之,刺之在郄阳筋之间,上郄数寸,衡居为二_出血。会阴之脉,令人腰痛,痛上漯漯然汗出,汗干令人欲饮,饮已欲走,刺直阳之脉上三_,在跷上郄下五寸横居,视其盛者出血。腰痛侠脊而痛至头,几几然,目(目x)(目x)欲僵仆,刺足太阳郄中出血。腰痛上寒,刺足太阳阳明;上热,刺足厥阴;不可以俯仰,刺足少阳;中热而喘,刺足少阴,刺郄中出血。’
  ‘阳明令人腰痛,不可以顾,顾如有见者,善悲,刺阳明于(骨行)前三_,上下和之出血,秋无见血。足少阴令人腰痛,痛引脊内廉,刺少阴于内踝上二_,春无见血,出血太多,不可复也。’
  ‘黄帝曰:刺血络而仆者,何也?血出而射者,何也?血少黑而浊者,何也?血出清而半为汁者,何也?发针而肿者,何也?血出若多若少而面色苍苍者,何也?发针而面色不变而烦悦者,何也?多出血而不动摇者,何也?愿闻其故。岐伯曰:脉气盛而血虚者,刺之则脱气,脱气则仆。血气俱盛而阴气多者,其血滑,刺之则射;阳气畜积,久富而下泻者,其血黑以浊,故不能射。新饮而液渗于络;而未合和于血也,故血出而汁别焉;其不新饮者,身中有水,久则为肿。阴气积于阳,其气因于络,故刺之,血未出而气先行,故肿。阴阳之气,其新相得而未和合,因而泻之,由阴阳俱脱,表里相离,故脱色而苍苍然。刺之血出多,色不变而烦税者,刺络而虚经,虚经之属于明者,阴脱,故烦悦。阴阳相得而合为痹者,此为内溢于经,外注于络,如是者,阴阳俱有余,虽多出血而弗能虚也。黄帝曰:相之奈何?岐伯曰:血脉者,盛坚横以赤,上下无常处,小者如针。大者如筋,则而泻之万全也,故无失数矣;失数而反,各如其度。’

  【放血疗法的衰落】
  放血疗法是怎样衰落的?实际情况不是很清楚。也许是对放血疗法危险的认识,促使人们终于离开了血管而选择更安全的穴位,最终导致了针刺和血脉的分离。  从下列有关禁脉(不可刺部位)的记述,可以看出人们对放血疗法的危害的认识。

  ‘刺跗上,中大脉,血出不止死。’
  ‘刺阴股中大脉,血出不止死。’
  ‘刺臂太阴脉,出血多立死。’
  ‘刺郄中大脉,令人仆脱色。’
  ‘刺气街中脉,血不出为肿,鼠仆。’
  ‘刺舌下,中脉太过,血出不止为喑。’
  ‘刺客主人内陷中脉,为内漏、为聋。’
  ‘刺足少阴脉,重虚出血,为舌难以言。’
  ‘刺足下布络中脉,血不出为肿。’
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  解码中医(4-3):经络与腧穴

  放血疗法衰落以后,针灸学又经历了多次演变。本节试图呈现经络是怎样由当初的血脉演变成今日的经穴线的。

  【腧穴学的发展】
  《内经》中腧穴的发展尚十分有限。书中实际所举穴位不过160个左右,而且不少只有部位还无命名。但《内经》之后,或许是随着放血疗法的衰落为了寻求更安全的穴位,腧穴学有了较大的发展。代表性著作有《明堂孔穴针灸治要》(原书已迭失)、中国第一部腧穴经典《黄帝明堂经》等。

  【经络与腧穴的关联】
  最早把经络学说与腧穴学说关联起来的要算是晋皇甫谧所著的《针灸甲乙经》(全名《黄帝三部针灸甲乙经》)。《针灸甲乙经》是中国现存最早的一部针灸学专著。该书以《内经?素问》、《针经》(即《内经?灵枢》)和《明堂孔穴针灸治要》三书为主要依据,将其中有关针灸学的内容分类合编而成。作者皇甫谧本是一位史学家,年近50岁时因患痹疾又耳聋,开始钻研针灸医术。学习上述三书,并将其”事类相从,删其浮辞,除其重复,论其精要”而成书。该书是对脏腑、经络、腧穴、主治、针刺手法、禁忌等进行了比较全面系统的整理研究而成书的。全书定位孔穴达到349个,其中双穴300个,单穴49个,即全身共有针灸穴位649个。在此之后穴位数虽每有增减,但都以该书为基础。该书成为后世对针灸学说研究论述的依据及教学的蓝本。

  皇甫谧将文献统合的结果,是把《内经》关于经络的理论与《明堂孔穴针灸治要》等的穴位联系了起来。这一联系,一方面基于血脉的经络学说依然作为理论基础,一方面为连接腧穴的新经络走行路线的形成开辟了蹊径。前者可谓移花接木(将经络学说由适用于血脉移至适用于新走行路线),后者可谓推成出新(划定有别于经脉的经穴线)。这一步成为经络偏离血管的关键契机。
  但《针灸甲乙经》将经络与腧穴关联仍然只限于理论的层次,或者说只是方向上的。既没有明确腧穴的归经,更没有形成将腧穴用线连接起来的经穴图。该书仍以文章叙述经络的走向,穴位也不是按经络,而是按头、面、项、胸、腹、臂、股等部位排列的。

  必须指出的是,从成书的过程也可以看出,作者50岁才开始学习研究针灸学,而且从来没有用针灸给人看过病,所以该书的贡献主要是文献学上的。虽然体裁上比较完备,但后世的针灸学尽以此为根据,其实践基础是很薄弱的。

  【穴位归经】
  经络学是基于血脉发展起来的,而腧穴学是基于针灸按摩的疗法发展起来的,两者本来不是一回事。可是《针灸甲乙经》把两者放在了一本书里,强调了两者之间的联系。后来在针灸学上就有了一个“穴位归经”的运动。“穴位归经”除了名义上的归属以外,还包括两个意思:(1)功能归经;(2)位置归经。

  隋唐时人杨上善“奉敕撰注”,首次完成对《黄帝明堂经》全部349穴的归经。杨氏是位医儒兼通之士,并且善言老庄之道。生平著述有9部,其中研究老庄等哲学著作7部,医学著作2部,即《黄帝内经明堂类成》与《黄帝内经太素》,“《明堂》表其形见,《太素》陈其宗旨”。在《黄帝内经明堂类成》里腧穴按经脉排列,以穴主病,“开循经考穴之先河”。
  与《针灸甲乙经》的成书类似,穴位归经这一重大变革又是书斋工作多于医疗实践的。一个只在早期有些医疗实践的文史学者,奉皇帝之命一气呵成地将不同起源的经络与腧穴合二为一,其实践基础的薄弱可见一斑。杨上善还第一次将十二经脉与易经的十二爻相配,说明他的玄学倾向也很重。

  但此次腧穴归经没有对后来的腧穴归经产生直接的影响,而且当时也没有绘制相应的“经穴图”。历史上的“穴位归经”经历了一个复杂而漫长的过程,直到宋代末才告完成。事实上有些是“穴位归经”,有些却是“经归穴位”。一些位于适合针刺的骨隙(中医称为“骨空”)的主要穴位是无法改变位置的,这时就只有使经穴线通过这样的穴位。经穴线在不同时代有很大的变化,以及经穴线本身在多处的跌宕曲折,都暗示“经归穴位”是曾经发生过的事。从今天大多数腧穴的疗效已不被认可的事实来看,经穴线漫长的形成过程与其说是逐步接近真理的过程,无宁说是玄说逐步被接纳的过程。

  【经脉图与经穴图】
  针灸学上曾经有过四种图形:经脉图,腧穴图,经穴图,经脉经穴图。

  早期经脉文献称“脉书”,宋以前经络图多称“脉图”。宋代明确称作“经络图”,又称作“环中图”。现可考知的宋以前的经脉图有:六朝时期《产经》 十脉图、北宋王惟一《十二经脉气穴经络图》、杨介的经脉图专书《环中图》、朱肱《内外二景图》、《活人书・经络图》及金代阎明广《子午流注针经》十二脉图等六种。宋代经络图多在杨介《环中图》基础上演化,元明未见有典型的十二经脉图。

  经脉图早先意在描画血管,但由于古人对血管的位置不明了,经脉图和血管的解剖图并不一致。这也就为在穴位归经的过程中改变经脉的走行路线而迁就腧穴成为可能。

  腧穴图,古称“明堂孔穴图”或“明堂图”,出现得很早。晋代《抱朴子》就引用过《明堂流注偃侧图》(偃侧指伏、侧的姿势,后来又称“明堂三人图”)。唐代甄权曾进行修订,唐孙思邈《千金要方》(652年)加以引用。唐王焘《外台秘要》(752年)中又改绘成“十二人图”(将督脉并入足太阳,任脉并入足少阴),后来在刻本中,这些图均未流传下来。

  经穴图是将归属于同一条经脉的腧穴用同一条线连接起来的图。虽然唐代以前的“明堂图”上也有以经脉线连接腧穴者,但多限于四肢部。宋太宗亲自为之作序的官修药方《太平圣惠方》(计百卷),针灸图上也没有画经络,只标示了穴位。真正意义上的“经穴图”只能出现于穴位归经成型之后。从现有史料看,明堂图中最早将所有腧穴按经连接者系北宋石藏用所绘之铜人图。此图已佚,但源于此图的“明成化史素重修铜人图”存世。其十四经穴连接方式与元代《十四经发挥》经穴图有较大的不同。传世最早的经穴图是元代《金兰循经》一书后附之四幅“明堂图”。

  另外,又有将两图合二为一的经脉经穴图。元代滑伯仁发挥宋代《铜人腧穴针灸图经》而绘制十四经穴图时,加入部分经脉循行的文字,后又经明代高武等人的推演,掺入更多的经脉内容,遂使经穴图与经脉图杂合为一。此套图大行于世,流传极广,真正的经脉图则隐而不彰。以至于后人,常常将经脉图与经穴图混为一谈。

  至清乾隆年间朝廷主编规范医学教本《医宗金鉴》时,将久已混杂的经穴图、经脉图重新分离,每一经络都将二图并列对照,以示其异同。但同一经络的经脉图与经穴图绝大部分吻合,只有轻微的差异。《医宗金鉴》不仅绘制了全部十二幅经脉图,而且首次编绘了奇经八脉图,之后陈惠畴编《经脉图考》,又重绘十二经脉与奇经八脉图。需要指出的是,奇经八脉循行路线中有相当一部分系根据交会穴直接连接而成,不属于严格意义上的经络图。之所以如此,主要是由于奇 经八脉理论体系的形成较晚,相关八脉的循行描述,或略而不详,或诸说不一,尤其是对于阴维脉、阳维脉的循行路线,传世古代文献始终没有明确的文字描述。

  与经脉学说相平行的还有络脉学说。但络脉的循行与病候内容,大多已经被整合到十二经脉中,而且最晚在六朝时期,络穴就已经被归属于相应的经脉。

  宋代是经脉图逐渐被经穴图取代的一个分水岭。现行的十四经穴分类成型于宋代《圣济总录》,盛行于元代《十四经发挥》,由此经穴图大行于世而经脉学说多附属于经穴图中,以经穴经脉图的形式出现。至于没有专属腧穴的奇经八脉以及络脉,则更不被重视。今人甚至已经不识何为经脉图,以至于长期以来将经穴图、经脉经穴图误认为经脉图。经脉图的消失与经穴图的盛行,正反映了经络由血脉演变成经穴线的过程。而清《医宗金鉴》重绘经脉图这一“返祖现象”,是给我们提供了又一个了解经络演化历史的契机。至于督脉曾被并入足太阳,任脉曾被并入足少阴,奇经八脉图出现之晚,以及络脉图及其穴位的消失,也说明今日经络学说基础之不牢。
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  解码中医(4-5):结语

  经络学说形成的历史,大致可概括如下。
  (1)四千年前就有了石针,但未必是用于针灸的。
  (2)春秋战国时代就用按切脉动(多处)的方法诊察病人。这促进了人们 对”脉”的了解,并开始形成气血循环学说。后来产生了用灸法温暖经脉、治疗疾病的医术。并出现了记述这种医术的《脉书》(如马王堆、张家山汉墓出土的《脉书》)。
  (3)汉代包括放血疗法的针刺疗法出现并盛行,将针刺与经脉联系了起来。经络学说成形(《内经》)。
  (4)可能因为关于禁脉的知识增加,认识到放血疗法的危险,放血疗法衰落。在探求更加安全的穴位的过程中,产生腧穴学及腧穴图。
  (5)晋皇甫谧著《针灸甲乙经》,将《内经 素问》、《针经》、《明堂孔穴针灸治要》中有关针灸的内容分类合编为一书,从而将经络学说与腧穴学关联,成为经络偏离血管的关键契机。
  (6)初唐杨上善奉唐太宗之命将《黄帝明堂经》的穴位归经。开启了由基于血脉的经脉线向基于腧穴的经穴线演变的过程。宋代完成穴位归经,绘制经穴图。致使六朝以来的经脉图逐渐被经穴图所替代,经络起源于血脉的事实亦随之被隐没。

  以上经络的发展史清楚地显示,经络由脉(血管)演变成为今天的经穴线,却仍然以描述血脉的气血循环学说为基础。这种历史造成的错位使经络学说不再具有合理的存在基础。至于针灸疗法的疗效,也需要经过符合科学规范的临床试验来验证。

(XYS20160422)

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