北医三院孕妇猝死事件

  作者:清衣江

  国内医闹太多,失去了追踪的兴趣。昨天一个校友问起,才注意到这个在微信、网上吵了几天的事件。

  根据死者丈夫的申诉书:

  死者,31岁,怀孕26周,2015年12月28日入院,诊断子痫前期。今年1月4日 开始静脉输硫酸镁。1月9日开始,胸闷胸痛。

  1月11日凌晨0:52,死者抱怨严重胸痛背痛。产科医生到病床查了病人,作了血常规尿常规,胆囊和肾脏超声波,说没有发现异常。外科,内科医生随后赶到,没有进一步诊断处理。以后,病人疼痛加剧,包括腰痛,同时右腿麻木。血压大部分时候在80/55 mmHg。早晨7:45AM, 突然昏迷。接着被推进手术室,随之死亡。

  根据北医三院回应:死后尸解,发现病人主动脉夹层破裂。事后死者家属数十人上医院产科打闹。

  行医基本原则之一,病人有严重症状,首先排除严重,有生命威胁的疾病。这个病人突然发作严重胸痛,应该排除几个严重的疾病。根据症状体征而定(没有包括所有症状体征)。

  1. 胸痛+后背反射痛(特别是肩胛骨之间),左右臂收缩压相差大于20mmHg,排除主动脉夹层破裂。
  2. 胸痛、压力性痛,排除心肌梗塞。
  3. 胸痛+低血压低血氧,排除肺动脉栓塞。
  4. 胸痛+低血压+颈静脉曲张,吸气时收缩压下降,排除心包积液。

  病史不清,作一个胸部CT血管造影,加上心肌酶(Troponin), 上述病变都可以诊断或排除。上述病人,可以做一个经食道心脏超声波(Transesophageal echocardiogram),排除主动脉夹层破裂。

  自然胸痛背痛也可能由其它疾病所致,如胃酸反流、胸部背部软组织损伤/炎症。但是,这些都应该在排除严重疾病以后,再来考虑。

  主动脉夹层破裂分A型和B型。A型破裂夹层包括升主动脉,B型不涉及升主动脉。前者需要立即手术,后者可以药物治疗。 A型在手术以前,用药物治疗争取时间。

  没有看到这个死者的尸解报告。其中一份材料说发现心包积血,很可能是A 型。

  主动脉夹层破裂是少见的疾病,发病率10万分之2.6-3.5。根据一个调查,487个A 型病人手术,死亡率22% 【Eur Heart J. 2005;26(2):180】。另一个调查,547个病人,手术病人死亡率是27%, 非手术病人死亡率是56% 【Circulation. 2002;105(2):200】。

  药物治疗包括镇痛、降低心率和血压。 镇痛用吗啡类药物。降低心率和降压首选Beta 受体阻断剂,使心率下降到60/min 左右,收缩压控制在100-120 mmHg。Beta 受体阻断剂不能控制血压,再加降压药,如nitroprusside,血管紧张素转换酶抑制剂,钙通道阻断剂等。避免单独使用降压药,以免增加主动脉壁剪应力,加重破裂。

  先期子痫(Preeclampasia)的治疗包括降压(控制血压低于 160/100 mmHg), 生产时及产后用硫酸镁预防癫痫,以及其它措施。

  在病人最关键的7-8个小时中,有关医生所犯致命的错误,就是没有想到,排除上述致命的病变。胸痛去作胆囊、肾脏超声波。这些医生,包括内科医生,好像没有一点概念,真是难以想象。

  此外,硫酸镁降压过低,也可能加重主动脉夹层破裂。

  美国加拿大医疗事故(malpractice) 官司,考虑4个Ds。

  1. Duty:有确定的医患关系。
  2. Deviation: 医生的处置偏离了标准。
  3. Damage: 病人有损伤。
  4. Direct: 偏离标准直接导致了病人的损伤。

  按照美国加拿大的标准,上面的医生4D 俱全,很可能吃官司并输掉官司。

  微信网上,医生的辩护中,往往强调中国特色。更突出的是,双方的发言,火气都大。医患应该是合作关系,即使不是朋友。国内医患关系,剑拔弩张,愈演愈烈。中国政府包括卫生部不是发一个文件,说医闹是犯罪就可以解决的。医患双方,得对话得反省,而不是一昧指责对方。否则,双方都越来越遭殃。

(XYS20160119)

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