医闹及若干病例

  作者:清衣江

  国内医闹,越来越频繁,越来越暴力。从我所看到的报道,似乎都是患者/家属无理取闹。

  2月21日,一男子酒后服农药,被送到河南商丘市睢县中医院,抢救无效死亡。死者家属认为医生措施不当,当天辱骂、殴打医生。第二天,死者家属在医院门口摆放花圈、拉起横幅。

  3月4日,潮州中心医院消化内科收治一名急性酒精中毒患者,下半夜病人死亡。5日中午家属纠集了100多人,押着4日晚的值班医生在医院内游行。

  5月21日,一患儿被带到河南省漯河市中心医院就诊,诊断为脑炎。5月22日患儿病情突然加重,死亡。家属将患儿尸体放到医生办公室桌上,并且堵塞医院大门。5月23日将一名见习医生堵住办公室3小时。

  6月24日,一患儿被家属带到重庆医科大学附属儿童医院门诊部,要求住院。当事医生认为,患儿没有入院指征,建议去门诊输液。双方发生争论、冲突,最终致一名医生被打。

  7月15日上午,广东惠州龙门县人民医院,一患者闯入住院部,要求正在查房的医生给他看病。医生回答:“查完房帮你看”。患者突然抽出菜刀砍去,砍断医生右手拇指食指,并砍伤左肩左腿。

  国内医生们的愤怒,可想而知。

  2015年6月16日,浙江苍南县龙港医院急诊科,一病人“急性心肌梗死”死亡,医生被打。第二日,医院几百名医务人员下班时间来到医院,一起穿上白大褂,高呼拒绝医闹。

  重庆医大附属儿童医院几十名医护人员,在门诊楼门口打出横幅,呼吁维护医生尊严。事发后,医闹家属带患儿到其它医院就诊,第三军医大学大坪医院,西南医院拒收。儿童医院的领导们派专车陪同去患儿去礼嘉分院医治,可是礼嘉分院麻醉科拒绝麻醉。

  微信里黑色幽默段子不少。一个段子描述,无论医生怎么说怎么作,病人/家属都有理由指责。一个段子讲到医学院降低录取分数,以后只有痞子流氓对付病人/家属。

  一个卡通描述学医的辛苦。网上不少录像描述医生工作如何繁重。

  侮辱伤害医务人员,毫无疑问不能容忍。在国外,打人者很可能被逮捕、被审判。医务人员的委屈,愤怒可以理解。但是,总感到很多医生的反应,缺了点什么。

  医闹的原因很多,社会风气暴戾是原因之一。医疗是与人接触最多的职业。对医务人员的不尊重,反映了整个社会人与人之间的不尊重。被伤害的医生大多是无辜的,不少甚至是尽职的好医生。

  拉美社2013年报道,《中国青年报》调查了25.2万人, 66.8%的患者对医生的诊断和治疗都不信任。http://china.cankaoxiaoxi.com/2013/1114/301940.shtml

  为什么大多数患者不信任医生?

  谈谈我所知道的国内几个病例。

  病例1:病人男,近60岁。因臀部脓肿,收入乐山红十字会医院作脓肿切开引流术。术后连续3天早晨查空腹血糖,9.5,7.0,6.2。找内科会诊,病人没有再作任何检查,即诊断为糖尿病。转入内科,开始注射胰岛素。注射胰岛素后,病人频繁发作低血糖。内科医生要求病人终身注射胰岛素。

  我让病人停止注射胰岛素,查餐后两小时血糖及糖化血红蛋白(HbA1c)。餐后两小时血糖是6.9, HbA1c 是6.39,都没有达到糖尿病诊断标准。

  病人出院后,锻炼身体,控制饮食。一个月后查空腹血糖, 8-9 左右。开始服用Metformin, 250 mg每天两次。以后增加到500 mg 每天两次。至今空腹血糖7-8左右,HbA1c 6.0-6.2。

  1. 不是所有高血糖都是糖尿病。术后血糖高一点,是正常生理现象。

  2. 这个病人最多就是有轻微的II型糖尿病。其治疗首先是改善生活方式。不行则加上Metformin。以后再加上第二个口服降糖药如 Gliclazide。10-20年后,口服药物不再有效,开始用胰岛素。

  病例2:病人男,79 岁,东北人。邻居家起火,病人吸入浓烟(?),咳嗽、呼吸困难。被消防队员送入当地县医院。入院时神志清楚。体检无明显异常。病人12年前因胃癌作了全胃切除。入院前8-9个月,脂肪多一点的食物会引起腹泻。

  入院后最初两周病情稳定,两周后突然恶化,以后每况愈下。

  双手颤抖,精神萎靡,食欲下降。精神科医生会诊,开始服用抗抑郁药帕罗西汀(Paroxetin)。

  病人突然发烧,呼吸困难,浅昏迷。CT 诊断肺炎。用抗菌素头孢西汀,环丙沙星后,症状缓解。痰培养提示真菌孢子, 使用大扶康。

  病人中性粒细胞比例高(75%以上, 白细胞粒细胞计数正常), 医生认为感染没有控制,一直使用不同的抗菌素:以亚胺培南/昔西他汀3天,头孢他定,利奈唑胺。

  与此同时,还给病人静脉滴注丙种球蛋白、卡文(Total parenteral nutrition TPN)、不少中药注射剂、小牛血、球蛋白和血浆。

  在ICU住了3个星期,病人腹泻,进食少,严重营养不良,恶病质,虚弱无力,时时意识模糊。当地医生束手无策。病人儿子在华夏文摘呼救。

  华夏文摘几个医生建议停掉抗菌素,停掉血液制品及中药注射液。尝试各种办法加强营养。

  病人病情逐渐稳定,进食好转。准备出院。

  1. 病人没有呼吸道烧伤的症状体征。这种病人,最多就在医院观察一晚,没有异常,第二天就出院。住院导致医源性感染,差点丢掉性命。

  2. 老年病人在医院里,常常糊涂,情绪低落。治疗是尽可能消除诱因,例如早日出院,改善小环境,例如鼓励亲属来访,周围悬挂一些熟悉的东西。抗抑郁药物,可能使病人意识更糊涂。

  3. 医生盯着粒细胞比例,认为比例高就是是感染没有控制,不断使用各种昂贵的抗菌素。是否感染,要根据症状,体征,及其它指标综合判断。

  4. 大量的中药注射液,血液制品,有害无益。国内一大怪,动辄就上血浆、小牛血浆、球蛋白、白蛋白。至于静脉输液吊盐水,更象是喝白开水一样普及轻易。

  5. 这个病人到后来,营养是关键。当地的医生好像认识不到。而把注意力放在粒细胞比例上。

  病例3: 患者女性,40左右。一日感到头晕。到眉山医院看病,查血压 134。第二天查空腹尿常规,尿中维生素C, 尿真菌,滴虫。肝功肾功,全套血脂蛋白,血清抗链球菌溶血素。

  结果都正常,只是尿蛋白少量。此后,往返于眉山、成都华西医大和成都中医院、乐山市医院。

  40天,查尿常规6次 (华西3次),再次查尿真菌,滴虫。其中尿隐血从阴性到5+,到2+,到阴性。尿蛋白少量到阴性,到0.75, 0.25。

  24小时尿蛋白0.34 克。

  华西医大作肾脏超声波,结果正常。

  查抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(dsDNA)抗体、抗RNP抗体、抗SN抗体、抗ssa抗体、抗ssb抗体、抗scl-70抗体、抗jo-1抗体、抗rib抗体, 结果阴性。

  在成都中医院时,血压140,医生要病人服降压药。

  上述医院最终诊断是什么不清楚。开了一大堆药。

  华西医大:金水宝、阿魏酸哌嗪和胰激肽原酶肠溶片。

  成都中医学院:坎地沙坦和黄葵胶囊。

  乐山市医院:全令胶囊、阿魏酸哌嗪片、肌苷片、双嘧达莫片和阿法骨化醇。

  这个病人因为头晕看医生,被开了一大堆无关的检查(头晕查尿真菌,滴虫?)。因为尿蛋白少量,引发了更多的检查。诊断还没有清楚,就开了一大堆药。

  病人看医生时,血压刚好在上限,这并不意味着有高血压。病人旅途疲倦,white coat syndrome, 都可能引起血压一过性升高。应该测量3次,每次相隔一个星期以上,测量时病人至少半小时内没有过劳。

  检查唯一的异常就是尿隐血高一点,最后正常。此外少量尿蛋白。两者都可能是一过性的。最好等2-4个星期,病人没有症状再复查。如果仍然异常,再来查病因不迟。即使有少量蛋白、隐血,也没有必要治疗。而且,所开的药,对肾脏没有一点用。如果尿蛋白阳性,坎地沙坦一类药(血管紧张素转换酶抑制剂)对肾脏有保护作用。根据Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 指南, 治疗目标是控制尿蛋白在500-1000 毫克/天。这个病人尿蛋白是340毫克/天, 而且可能是暂时性的。

  病例 4:病人男,79岁,发病前健康,无过去病史。平时血压100/70左右。腹泻、黑大便两天。入院时无小便。

  入院查体: 心率 130-140, 血压 100/70.

  肌酐389,血红蛋白正常。

  初步诊断是急性肠炎引起缺血,导致低血压进而引起急性缺血性肾衰竭。

  病人收入山东潍坊市医院ICU,输液后开始排小便,肌酐降到310。

  ICU多科会诊,准备透析,由于担心血压低而没有透析。此外,病人作了气道插管,不清楚理由是什么。

  诊断基本正确。病人由于腹泻,导致缺水(而不是缺血),使肾脏灌流减少而引起肾功能低下(肾前急性肾脏损伤 Pre-renal Acute Kidney injury)。

  治疗就是输液。只要能够补充失去的液体,肾功能往往很快恢复。

  肾脏透析的指征是:顽固水肿、高血钾、代谢性酸中毒 或尿毒症症状,对药物治疗无效。这个病人毫无透析指征。

  肌酐不是透析的指征。即使把肌酐作为透析指征,肌酐至少是500以上。

  如果需要透析,血压100/70 不是禁忌。

  这个医院的几个医生,毫无透析的指征,要给病人透析。出于毫无必要的禁忌,而放弃透析。 负负得正。

  病例5:患者女,80多岁。过去史高血压、糖尿病、蛛网膜下腔出血、中风导致偏瘫及尿潴留。3个月前发生心衰,轻微活动即引起呼吸困难,下肢水肿。尿量每天2000-3000毫升。

  药物包括:呋塞米加螺旋内酯,降压,降血脂,降尿酸,胰岛素泵,波立维,促红素,补钾,补钙。地高辛,beta阻断剂。

  四川资阳医院及华西医大要求作肾脏透析。透析后心衰症状好转。尿量减少到每天1200 毫升左右,肌酐上升到600以上。

  心衰治疗之一,去除体内潴留的水分。利尿剂是第一线,主要的手段。只有在大剂量,联合使用利尿剂无效时,才考虑肾脏透析。

  透析是为了去除多余的水分。这个病人透析前,每天尿量已经2000-3000 毫升,还要去掉多少水分? 而且病人利尿剂还没有达到最大剂量。

  病例4 和 5, 给病人上透析好像是一个轻易的决定。急性肾脏透析,一般是从颈静脉把透析导管插进上腔静脉。透析是把身体的血液,流经透析机,滤过代谢废品,多余的电解质,液体。透析导管可以引起感染,上腔静脉血栓形成。透析时,血容量由于透析而突然降低,可以导致低血压。透析还可以引起抽筋(cramp), 恶心呕吐,头痛胸痛,瘙痒,发热发冷,……众多副作用。不是吃一片药那么轻巧。是否透析,需要反复掂量。

  上述病例,或者反映了参与治疗的医生医疗水平低下,或者反映了他们为了多挣钱而故意多上检查,多上药物,多上不必要甚至有害的治疗。或者两者兼而有之。如果挣钱优先于专业考虑,专业水平又如何能提高?

  如果不提高专业水平,不消除把病人当摇钱树的机制,医患关系将无法改善,医闹将不会减少。过度检查、过度开药、过度治疗,主要责任不在于医生。中国的医疗体制,要改的太多、太难。

(XYS20151104)

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