医生为什么反对方舟子关于感冒验血的批评

  作者:李长青

  方舟子先生的新文章《中国特色医疗之:感冒验血》已经在网上发布,健康 中国人网也已经做了转载(http://www.jkzgr.net/redianyiguan/1168.html)。 在发布这篇文章之前,方先生已经收到了来自很多中国医生的反对之声。可惜的是,这些反对意见,和方先生的文章比起来,知识和逻辑都有很大差距。现一一分析如下:

  反对理由一:血常规的诊断价值不容忽视。

  很多中国医生习惯通过对血常规的血象分析鉴别病毒和细菌感染,我也经常用。但很多医生忽略了判断检查诊断准确性的限定条件,那就是具体检查针对具体疾病的原则。评价诊断敏感性和特异性,一定是一个方法针对一个疾病。要么是对普通人群的筛查,要么是和其他相似疾病的鉴别,但必须有一个主题,不管是做研究还是临床工作。从临床方面来说,这个主题就是医生的初步诊断。所有的治疗和检查都应该是针对初步诊断进行。

  初步诊断的准确性主要和疾病与医生相关,多发的、表现典型的疾病诊断准确率高,罕见的、表现不典型的疾病诊断准确率低。医生知识和经验丰富、和病人交流时间充裕、查体基本功扎实,准确率就高,否则就低。对检查的评价一是看检查的准确性,二是看检查的必要性。

  最准确的检查应该是专门针对某一个疾病,只有这个病才会阳性,没病和得其他病的人都是阴性。能达到这个水平的检查比较少,临床医生只能退而求其次,能够把常见的几种表现类似的疾病鉴别出来就可以了,也就是鉴别诊断。鉴别诊断不能胡乱鉴别,除非很特殊的情况和很充分的理由,初步诊断建立起来之后,一般只能按照教科书和指南上规定的几种疾病鉴别。辅助检查的选择也只应该针对这几种疾病。那么检查对于鉴别这些疾病的准确性就很重要。准确性主要看敏感性和特异性,前者指的是所有患这个病的人检查的阳性率,后者指的是所有没这个病的人检查的阴性率。两者都好,才是一个准确的检查。

  而检查的必要性是根据初步诊断的准确率和检查准确性两方面评价。如果准确率很高(大于80%),或者很低(20%),检查准确性又一般,那么检查结果对准确性影响很小,没必要检查。如果检查准确率很高,而误诊后果又比较严重,可以酌情考虑检查。但依然是在鉴别诊断范围之内。比如诊断慢性胃炎,有很小的可能是胃癌,胃镜准确率很高,误诊后果又严重,可以使用胃镜检查。但那也是在胃癌比较高发,两者经常需要鉴别的地方。

  我们再回过头来分析方先生的文章,这篇文章针对对象很明确,就是血常规对普通感冒的诊断价值。检查:血常规;主题:普通感冒。

  首先,普通感冒的鉴别诊断是什么?不管是手头的中文第七版《儿科学》、第八版《内科学》,还是英文第十六版《哈里森内科学》,都没有把肺炎、白血病放在感冒的鉴别诊断里。将这两者以及其他严重的疾病作为感冒发烧的常规鉴别项目,肯定是过度医疗。

  其次,血常规对普通感冒的诊断价值如何?上述两本国内教科书依然将血常规白细胞分类和记数作为病毒和细菌感染的鉴别指标。同样,作为国内内科医生最经典教科书的人卫版《内科学》几十年依然将中药作为上呼吸道感染的主要治疗手段。而《哈里森内科学》明确说:“常规实验室检查,比如血白细胞记数和血沉,对诊断没有帮助。”将其作为抗生素使用的决策依据,更是没有依据。准确性差,这点应该没有疑问了。

  最后,既然普通感冒很常见,通过问诊查体诊断准确率很高,血常规准确性又差,不管白细胞分类高低都不影响感冒诊断,那当然就没必要做了。实际上,这也是国外医学发达地区的通行做法。平时在自己专业内一些较复杂问题上口口声声要参照国外循证医学指南的同行,怎么在感冒化验血常规这样一个更简单的问题上反而执迷不悟起来?

  反对理由二:中国病人家属的素质差,不验血引发医患纠纷

  似乎每个中国医生都知道在门诊不给自限性疾病病人开辅助检查、开药,然后被投诉和打骂的个例。正好之前看到有人在微博上举出几条反智主义的表现形式,第一条就是把小概率事件当成常态,比如把比尔盖茨的辍学当成成功条件。各位扪心自问,门诊上对于自限性病人,认真解释之后不开任何化验和药物,究竟是欣喜的人多,还是愤怒乃至要打人的多。反正我个人体会大多数人还是喜欢接受自己无大碍的情况,只有少数疑病症患者例外。即便多数患者认为发烧就该化验血和打消炎针,也不该成为医生迁就的理由。

  反对理由三:方舟子说的有道理,但不适合中国国情

  不管医生是不知道感冒没必要化验血常规这个知识,还是为了迁就患者,都是中国的医疗体制造成的;如果中国的医生都严格按照西方医生的规范行医,会导致医院收入减少,医院无法运转;等等。不过既然中国医生自认是最聪明的一群,难道不能先从自己力所能及的开始做起吗?门诊感冒病人的血常规化验,以及由此带来的抗生素滥用,对一个医院的收入真的那么重要?

(XYS20150819)

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