2014年美国心脏学会等关于处理胆固醇以降低心血管疾病指导

  作者:揭草仙

  刚读到美国心脏病学院(ACC) 和美国心脏病学会(AHA)根据新研究结果发布的指导意见(对2013年指导原则的更新)。其中最令人感到印象深刻的是,建议年龄介于66至75岁的老年人,无论是否有胆固醇过高的问题,都应该考虑服用降胆固醇药物斯达汀(Statin),来降低心脏病发作与中风风险。根据美国医学会(American Medical Association)发行的《美国医学会内科医学期刊》(JAMAInternal Medicine),这个年龄层中,97%女性和100%男性,即使胆固醇浓度正常,都建议服用斯达汀类药物。

  新研究不但建议所有心脏疾 病,糖尿病与高胆固醇病患服用像是立普妥(Lipitor)等他汀类药物,其他在未来10年心脏疾病与中风风险高于7.5%的健康成年人,也应该服用这类 药物来降低风险。不幸的是,根据其使用的程序计算,几乎所有年龄超过65岁的老年人未来10年心脏疾病与中风风险都会高于这个数字。不能不承认,65岁以 上这个老年年龄本身就是心脑血管风险的极大危险因子。所谓“未来10年心脑血管疾病发作风险因子”是根据更新的 ASCVD 危险因子计算程序, http://my.americanheart.org/cvriskcalculator,计算出来。

  但是,接着不久我便收到两位朋友传来的相同内容的email,标题是:“猪油是好的胆固醇,亚硝酸盐是一种有益身体健康的的血管扩张剂,\雍托那^一切品”。

  我的感觉像是吃进一只苍蝇 – 我们熟知的医学结论怎么就让一个不知姓名者轻易推翻了,不但如此,许多人为其传播出力。

  这 引起了我极大兴趣。在网上,无论中英文,一查还真是大吃一惊,许多类似观点文章,包括研究报告对我们多少年来深信不疑的关于饱和脂肪酸是造成心血管疾病的 重要原凶看法提出了真正挑战。怎么回事,难道“十年河东,十年河西”也出现在科学研究本身?如果真是这样,我们还有必要相信任何“科学结论”?

  但 是仔细读了一些文章知道,其实这些“新研究报告”也不能完全推翻过去的结论。只是用新的荟萃分析数据对过去有关饱和脂肪和心血管疾病的联系提出了异议 – 饱和脂肪酸并不像过去认识的那样危害人类心血管。新看法没有给出原来关于饱和脂肪和心血管疾病间病理研究和它们之间因果联系为什么不对的的令人信服解释? 所谓”饱和脂肪和心血管疾病没有直接关系”,其实也没有令人信服的理论解释,等等。既然是新的研究,多数仍然处于初级阶段,结论在学术界引 起极大辩论。当然,笔者不可能,也无能力提出任何判断意见。本文目的不是参与这类讨论,辩论。

  联系到刚刚读到的美国心脏学会等权威部门最新的关于服用降低胆固醇药物,降低心血管疾病风险的指导建议,笔者只能相信后者,而不是没有充分研究,耸人听闻的一些新说法。

  笔者认为,为了正确理解美国心脏学会新指导意见,关键要正确理解关于胆固醇的生理和(导致心血管疾病)病理知识:

  (1) 胆固醇是身体许多组织需要的重要生化物质。比如,它是生成细胞膜重要原料,身体皮肤在阳光紫外线照射下合成维生素D的原料也是它,一些激素也是以它为原料得到的。它在脑细胞合成中有非常重要作用,等等。所以我们能想到,婴幼儿,青少年时期特别需要它。

  (2)胆固醇是一种浅红黄色蜡质状物质,和脂肪一样,不能融于水/血液。于是,在进入血液之前身体用可溶于水的蛋白包裹它,成为脂蛋白,这样才可能被血液运送到身体组织。和脂肪不同的是,过多的胆固醇不能被燃烧成热量,从汗液排出,或者通过运动消耗掉。

  血液中胆固醇被分为:

  a) 低密度脂蛋白(LDL-C),它容易在血管壁中沉淀,是心血管最大危险因素,被称为坏胆固醇;

  b) 高密度脂蛋白(HDL-C)能将LDL带回到肝脏,在那里被处理,排泄掉,故被称为好胆固醇;

  在 2014年指导原则中,美国心脏学会等机构重复:数十年的研究已经表明高水平的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和动脉粥样硬化心血管病(ASCVD),包括冠状心脏疾病,中风和外周动脉疾病的风险增加之间的关联。低密度胆固醇会缓慢地在动脉血管壁沉积,生成斑块。并导致血液凝块。严重的,动脉血管壁像是 涂了一层厚厚的黄油,缩小了血管通道,并且使得血管壁变得更硬,失去弹性。高血脂的直接损害会导致全身动脉粥样硬化。80%的动脉粥样硬化是由高血脂造 成,而动脉硬化会直接导致各种心脑血管疾病。

  (3) 胆固醇是在动物肝脏里被合成出来的。所以,所有来自动物的食物,肉,脂肪,奶,内脏,蛋,等,都含有胆固醇。其它食物不含胆固醇。但是使用经过高温反复加热的植物油以及商业目的用植物油制造出来的固态油含有反式脂肪。它会提高身体的低密度胆固醇。

  人肝脏当然也制造胆固醇。它每天产生约1000毫克的胆固醇。这足够人体自身需要。所以,胆固醇和维生素不同,没有必要从食物中吃进。据说一般情况,人体胆固醇70%是自身产生的。

  (4) 高胆固醇可能来自家族原因,即从基因带来。另外,过多摄入高胆固醇食物,也可能造成。过高的胆固醇当然容易通过验血查出,它多出现在老年人,糖尿病人或其 他有某些健康问题的人身上。它可能导致皮肤出现浅红黄色,被称为黄斑瘤(xanthomas)的东西。这些黄斑瘤大小不一,可能出现在身上各处,特别是关 节,手,眼睑上。比如,通过镜子检查自己的眼睑,你可能发现这种斑瘤。

  (5) 按照美国标准,全部胆固醇不应超过200 mg/dL。 但是,过低,低过160 mg/dL,也可能预示健康问题,甚至癌症,抑郁症。等。只是还不清楚它们之间的因果关系 – 谁导致谁?

  (6)许多研究表明,运动对身体里胆固醇有好处。比如提高高密度胆固醇。甚至降低低密度胆固醇,或总胆固醇。

  综 合以上所述,人体肝脏制造胆固醇完全能够满足自身需要。在前面提到的那个Email文章就是将老年性脑萎缩,老年痴呆症和“缺乏胆固醇”混为一谈。老年会 出现的“萎缩”表现在身体各个方面,比如骨骼,皮肤,头发,内脏,等等,不光是大脑。这种萎缩的原因是人到老年基因修复能力逐渐降低造成。老年痴呆症有其 自身基因等更为复杂的原因,绝对不是只要多吃进“猪油这种好胆固醇”就能避免的。

  那么有人说猪油是“好胆固醇”,到底对不对?本文不想去讨论这个问题。其实看看世界上有许多人,比如信奉穆斯林教,素食者,以牛肉为主要肉类消费的许多西方人,难道他们因为不吃或少吃这种“好胆固醇”,比起爱吃猪肉的中国人身体更差?虽然医学界有重新认识饱和脂肪酸和心血管疾病关系的声音,但是不可能鼓励人们去吃“好胆固醇”的猪油。

  我们通过吃动物食品得到丰富的蛋白质,钙质,维生素,等等重要营养。含胆固醇高的东西常常很香,口感好。摄入一定量肉类,对于老年人是必要的。许多健康长寿的老年人都爱吃肉。但是因此摄入的胆固醇却对老年人没有必要,甚至有害的。

  美 国心脏学会等发布的2014年关于胆固醇指导原则中提到的建议几乎所有65岁以上老人服用的他汀(Statin)类药物,其作用原理主要通过在肝脏中抑制肝脏合成胆固醇起作用。他汀类药物被用来治疗21岁以上高血脂病人,效果十分好。指导原则中说:随机对照实验表明,服用他汀类药物确实能够减少动脉粥样硬 化心血管病(ASCVD)危险。

  这个更新的指南重点将会减少ASCVD发生在下面四类受益组:

  (1)临床上被诊断是ASCVD(即,急性冠状动脉综合征,或有心肌梗死病史,稳定或不稳定型心绞痛,冠状动脉或其它动脉血管重建,曾经发生中风,短暂性脑缺血,动脉粥样硬化或原发性外周动脉疾病);

  (2)LDL-C水平高过190 mg/dL(4.92 mmol/ 升);

  (3)低密度胆固醇达到 70?189 mg/dL (1.81至4.90mmol/升) 的40至75岁的糖尿病人,但是没有临床ASCVD;

  (4)虽然没有临床ASCVD或糖尿病,但是计算的10年心脏病危险因子大于7.5%的人。很不幸的是,年龄高于65岁的绝大多数老人,即使胆固醇正常,都落入此类。

(XYS20141222)

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