飘逸时代的飘逸“辨证”法

作者:棒棒医生

  自从学习了《中国中医药报》和甘肃卫计委刘维忠主任联手推荐的中医“飘逸用药法”后,深感现代中医已经进入“飘逸”时代。在这样继往开来的新时代,刻板而流派纷呈的“辨证论治”已经不能代表中医的精髓,现代中医已经越来越摒弃门户之见,走进自由王国,“飘逸”才是新的精髓。

“飘逸”的经典定义是:“医者用药时信手拈来,不拘一格,洒脱自然,效如浮鼓(“桴鼓”之误),透露出飘逸脱俗,与众不同的风格,看似漫无目的,其实蕴含丰富中医学理论的用药方法。”

2014年1月24日,面对复燃的疫情,国家卫计委颁布《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年版)》(以下简称《方案》)。这一最新版方案的治疗部分自然仍然当然少不了中医的“辨证论治”,与2013年第2版相比,只是在推荐的中药注射剂中减去了痰热清和血必净两种(为什么减去这两种,需要另文研究),其余部分几乎一字未改,说明中医对于人感染H7N9禽流感的辨证过程如同现代医学对禽流感病毒的核酸系列测定一般,是有客观标准的,是经得起考验的;决不是传说的那样十人十法,莫衷一是。

这一方案代表了国家级辨证论治的水准,它把人感染H7N9禽流感辨为两个证。其一是“疫毒犯肺,肺失宣降证(疑似病例或确诊病例病情轻者)。症状:发热,咳嗽,少痰,头痛,肌肉关节疼痛。舌红苔薄,脉数滑。舌红苔薄,脉滑数。治法:清热解毒,宣肺止咳。参考处方:银翘散合白虎汤。”其二是“疫毒壅肺,内闭外脱证(临床表现高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者)。症状:高热,咳嗽,痰少难咯,憋气,喘促,咯血,或见咯吐粉红色泡沫痰,伴四末不温,四肢厥逆,躁扰不安,甚则神昏谵语。舌暗红,脉沉细数或脉微欲绝。治法:解毒泻肺,益气固脱。参考处方:宣白承气汤合参萸汤。”

其一中的“舌红苔薄,脉数滑”与“舌红苔薄,脉滑数”仅仅两个字有次序之差,委实令人高深莫测。按我的理解,“脉数滑”是指脉搏快(大于90次每分)同时指下感觉圆滑如珠;而“脉滑数”是指下感觉圆滑如珠同时脉搏快。这难道不是一回事吗?非要这么区分的理由是什么呢?真有神级别的中医能区分二者?棒棒医生研究中医以来,这是第一个怎么也弄不懂的,真心希望有中医大师出来解答一下。根据上海中医药大学刘国萍、王忆勤等的《中医临床医生四诊信息判读及诊断一致性探讨》的研究,邀请了16位上海名老中医对同一患者的进行切脉。结果:脉沉9位,一致性56.2%;脉结7位,一致性43.8%;脉弦7位,一致性43.8%;脉细7 位,一致性43.8%;脉滑2位,一致性12.5%;脉数1位,一致性0.62%;脉无力3位,一致性18.8%。连单一脉象的一致性都这么差,“脉滑数”和“脉数滑”这种高度一致的联合脉象的一致性可想而知,几乎不可能有两个中医会达成一致。如此,这种高度不一致的主观判断作为辨证的标准有何意义?

“辨证论治”是中医最引以为自豪的一种诊治方式,实际上,“辨证论治”就是辨别不同的“证”,予以相应的治疗;与西医对因、对症治疗含义完全相同。区别在于,中医的“证”没有客观标准,完全是主观的东西;西医的因和症都是客观可靠的。而由于“辨证”和“辩证”容易混淆,多数国人不能区分,这使得中医的“辨证论治”巧妙的暗含有马克思哲学“辩证法”的奥义,这才是“辨证论治”最具有迷惑性的地方,大多数中医是心知肚明的。

  不同派别的辨证方法是不一样的。中医今有经典、结合、现代三大派别,而在辨证论治上,经典派才是王道。经典派又可派生出许多亚派,如伤寒、河间、易水、攻邪、丹溪、温补、温病等所谓七大学派。临床常用的辨证方法至少有七种,如,八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证等。那么,《方案》把人感染H7N9禽流感辨为“疫毒犯肺”和“疫毒壅肺”是属于那种辨证法,哪一派的呢?这显然属于温病派的三焦辨证。这是否意味着国家卫计委已经确立三焦辨证的正统地位呢?这置伤寒派及其六经辨证于何地?难道说,伤寒派及其六经辨证已经过时被淘汰了?而且,难道其他几种辨证法都不适于人感染H7N9禽流感?不同派别的中医大师们能答应卫计委这种袖里乾坤的阴险阳谋吗?

  然而,可能是慑于现代医学实证的威力,现代中医们又不敢尽情的进行三焦辨证,他们实际上只进行了三分之一不到的“上焦”辨证而已。“三焦”究竟是什么东西,直到今天中医大师们并没有足以服众的结论,一般认为是:膈以上为上焦,包括心与肺;中焦包括脾与胃;脐以下为下焦,包括肝、肾、大小肠、膀胱。吴鞠通创立的温病派认为,温病(即传染病)是依上焦、中焦、下焦的顺序在人体进行传变的(这当然是胡说八道)。当其在上焦时,疫毒由口鼻而入,鼻通于肺,故温病开始即出现肺卫受邪的症状,这就叫“温邪犯肺”。《方案》改为“疫毒犯肺”,本质是一样的。“温邪”也好,“疫毒”也好,现代中医们既不敢承认就是那个禽流感病毒,也不敢否认,只好含混过去。关键是,“温邪犯肺”之后,有两个去向:一顺传入中焦,出现脾胃经的证;一逆传入心包,出现邪陷心包的证。《方案》完全无视温病三焦传变规律,屈从于现代医学对该病病变主要在肺部的狭隘认识,将死亡率甚高的人感染H7N9禽流感的辨证也相对应的局限在上焦的肺部,仅有“疫毒犯肺”和“疫毒壅肺”两个证型,这是对博大精深的三焦辨证的公然歪曲,或者说是飘逸篡改。

  从经典的中医理论看,且不说温病从轻到重必然会传到中焦和下焦,也不必说顺传外还有逆传(邪陷心包证),疫毒仅在上焦时,就有很多精微奥妙的辨证,岂止二型而已!

  “温病由口鼻而入,自上而下,鼻通于肺,始手太阴。”故曰“凡病温者,始于上焦,在手太阴”。六经辨证始于太阳病,三焦辨证则始于太阴病,二者出发点绝然不同。

  “始于上焦”的太阴之证细微多变,治法因之变化多端,不可不细察精辨。国医大师邓铁涛最为推崇的《温病条辨》中对此阶段辨得最为博大精深:“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之”。“太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂桑菊饮主之。”“太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤恶热者,辛凉重剂白虎汤主之。”“太阴温病,脉浮大而芤,汗大出,微喘,甚至鼻孔扇者,白虎加人参汤主之”。“太阴温病,气血两燔者,玉女煎去牛膝加元参主之。”“太阴温病,血从上溢者,犀角地黄汤合银翘散主之。”“太阴温病,口渴甚者,雪梨浆沃之;吐白沫粘滞不快者,五汁饮沃之。”“太阴病得之二、三日,舌微黄,寸脉盛,心烦懊,起卧不安,欲呕不得呕,无中焦证,栀子豉汤主之。”“太阴病得之二、三日,心烦不安,痰涎壅盛,胸中痞塞欲呕者,无中焦证,瓜蒂散主之,虚者加参芦。”“太阴温病,寸脉大,舌绛而干,法当渴,今反不渴者,热在营中也,清营汤去黄连主之。”“太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹,汗出过多者,必神昏谵语。发斑者,化斑汤主之;发疹者,银翘散去豆豉,加细生地、丹皮、大青叶,倍元参主之。”“邪入心包,舌蹇肢厥,牛黄丸主之,紫雪丹亦主之。”“温毒神昏谵语者,先与安宫牛黄丸、紫雪丹之属,继以清宫汤。”等等。《方案》里的那两个证三个汤济得甚事?

  古人尽管不知道病毒,对临床症状的观察极其细致入微,辨证也辨的“严谨精妙”。然而,如此严格的辨证其致命缺陷在于不可操作,毕竟达到吴鞠通水准的中医现今一个也找不出来。好在现代中医具有非凡的化繁为简化零为整的特异功能,他们使辨证变得非常简单,人人可以掌握,哪怕根本不懂辨证论治的西医都可以掌握。《方案》中说“疫毒犯肺,肺失宣降证(疑似病例或确诊病例病情轻者)。”实际上,《方案》制定者在暗示,括号里的就是辨证的标准,凡轻症的或疑似病例都属于“疫毒犯肺”证。“疫毒壅肺,内闭外脱证(临床表现高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者)”,显然,送进ICU的重症都是“疫毒壅肺”证。“辨证论治”原来可以如此飘逸,连医盲都可以掌握。

  我们曾经那么心疼中医学院的学子们,他们真的造孽啊,要背那么纷繁复杂而又无用的证型、治法和汤剂。看来完全杞人忧天了,中医已经进入飘逸时代,辨证一样可以飘逸起来。

(XYS20140208)

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